Инфекции мочеполовой системы при беременности. Инфекции мочеполовых органов во время беременности

Кроме врожденных инфекций, немалую проблему для акушеров представляет бактериальная инфекция, осложняющая течение беременности. Наиболее часто встречаются инфекции почек и нижних отделов мочевыводящих путей.

Особенно серьезной инфекцией во время беременности является пиелонефрит . Другая инфекция - бессимптомная бактериурия - может быть выявлена и устранена. Как правило, в результате лечения частота развития пиелонефрита значительно снижается. К возникновению инфекции почек у беременных предрасполагает ряд факторов: действие гормонов (предположительно прогестерона с его расслабляющим влиянием на гладкую мускулатуру), сниженный тонус мочеточников, сниженная перистальтика и давление увеличенной матки на мочеточники во входе таза.

Бессимптомная бактериурия

Согласно определению, бессимптомная бактериурия представляет такое состояние, когда значительное количество вирулентных микроорганизмов находится в моче женщины без каких-либо симптомов инфекции мочевых путей. Значительным считается число колоний 100 000 или более в 1 мл. мочи, взятой с помощью катетера.

Частота бессимптомной бактериурии составляет 2-3 % в группе женщин с высоким и 7-8 % - с низким уровнем жизни. По приблизительным подсчетам, явная инфекция мочевых путей возникает во время беременности только у 1-2 % женщин без бессимптомной бактериурии. При ее наличии примерно у 25 % женщин развивается острая инфекция, часто пиелонефрит, если не проводится своевременное лечение. Антибактериальная терапия, направленная на устранение бессимптомно протекающей инфекции, снижает частоту пиелонефрита до 1-3 %.

Наиболее часто возбудителем является кишечная палочка, выявленная у 73 % больных; 24% других патогенных микроорганизмов составили Klebsiella и Enterobacter, остальные 3%-протей. Иногда возбудителем инфекции мочевых путей у беременных бывает гемолитический стрептококк группы А и В. Кратковременная противомикробная терапия при бессимптомной бактериурии столь же эффективна, как и продолжительное лечение антибиотиками.

Разумеется, при этом необходим контроль за эффективностью лечения путем посевов флоры.

Клинически проявляющаяся инфекция

При исследовании мочи обнаруживаются белые кровяные клетки, часто в виде скоплений, слепки лейкоцитов и бактерии. Метод иммунофлюоресценции, направленный на выявление покрытых антителами бактерий, может подтвердить наличие поражения почек. Хотя у большинства больных при лечении быстро наступает улучшение и у 85% - через 48 ч. после его начала температура тела возвращается к норме, у некоторых женщин может развиться бактериемический шок и в редких случаях наступить смерть.

Влияние на состояние плода

За последние годы опубликовано множество противоречивых работ о влиянии инфекции мочевых путей матери на плод. Частота преждевременных родов значительно выше у женщин с бактериурией, чем при отсутствии инфекции мочевых путей. Кроме того, перинатальная смертность, связанная с наиболее частыми нарушениями плаценты или плода, была существенно выше у женщин с инфекцией мочевых путей.

Все смертельные исходы имели место у больных, у которых инфекция мочевых путей развилась в пределах 15 дней до наступления родов. Самый высокий уровень смертности отмечен при сочетании инфекции мочевых путей у матери с гипертензией и ацетонурией. Только одно из нарушений - задержка роста плаценты - значительно чаще было зарегистрировано при беременности, осложненной бактериурией. Повышение смертности в основном было связано с теми нарушениями, частота которых существенно не изменилась. Это дает основание полагать, что инфекция мочевых путей делает более уязвимым ребенка, который уже имеет какие-то изменения.

При наличии инфекции мочевых путей у матери у ребенка установлены следующие изменения: низкая масса тела при рождении, мертворождение, Rh-несовместимость, инфекция глаз и нарушение двигательной активности к возрасту 8 мес. Ряд этих проявлений, очевидно, не связан причинно-следственными отношениями, а представляет собой сосуществующее заболевание.

Немало исследований проведено с целью выяснения возможного влияния бессимптомной бактериурии на неонатальный исход или на недонашивание. Результаты исследований оказались противоречивыми, они поделились почти поровну; одни авторы отстаивают связь между инфекцией мочевых путей с недонашиванием и развитием позднего токсикоза, другие - не находят эту связь достоверной.

Профилактически-лечебные меры

Бессимптомная бактериурия и цистит

У всех женщин при первом обращении к врачу должно быть проведено скрининг-обследование с целью выявления бактериурии.
Для лечения начальной инфекции применяют сульфаниламидные препараты, ампициллин, цефалоспорины или фурадонин. Лечение должно продолжаться в течение 7-10 дней. Сульфаниламиды могут усилить гипербилирубинемию в неонатальном периоде у тех детей, матери которых принимали препарата перед родами. Механизм их действия связан с конкуренцией за белок, связывающий билирубин, и, возможно, с непосредственным влиянием на глюкуронилтрансферазу. Сульфаниламидные препараты могут быть заменены ампициллином при отсутствии у женщин аллергических реакций. Цефалоспорины достигают высокой концентрации в мочевых путях и могут использоваться в тех случаях, когда это показано в соответствии с результатами исследования чувствительности к антибиотикам Фурадонин также эффективен при лечении первичной инфекции однако он может усилить гемолиз у женщин с дефицитом Г-6-ФД. Во время беременности лучше избегать назначения препаратов тетрациклинового ряда, они могут вызывать изменение цвета молочных зубов у детей раннего возраста. Кроме того, не следует назначать тетрациклин беременным с нарушенной функцией почек, поскольку при данном состоянии его концентрация может достигнуть такого уровня, который оказывает токсическое действие на печень. Лечение бактримом во время беременности имеет определенные противопоказания; он обладает тератогенным эффектом у крыс (в основном вызывает расщепление твердого неба), хотя в ограниченных исследованиях такого действия при применении его у беременных женщин не зарегистрировано.
После лечения необходимо сделать повторные посевы, чтобы убедиться в его эффективности. Затем культуральное исследование должно быть проведено повторно с интервалами в 6 нед. для своевременного выявления реинфекции.

Острый пиелонефрит

Женщин с острым пиелонефритом следует госпитализировать для проведения терапии антибиотиками и внутривенного вливания жидкостей. Беременные женщины, хотя и нечасто, более восприимчивы к токсическому шоку , чем небеременные. Необходимо контролировать артериальное давление, пульс, температуру тела и выделение мочи. Следует также осуществлять динамическое наблюдение за уровнем креатинина в сыворотке крови.
Посев мочи проводят до начала лечения антибиотиками. Посев крови можно сделать при тяжелых клинических проявлениях инфекции.
Для лечения доступны многочисленные противомикробные препараты. Терапию целесообразно начать с ампициллина в дозе 1-2 г. внутривенно с интервалами в 4-6 ч.. Можно использовать такие препараты, как аминогликозиды, цефалоспорины, карбенициллин и, возможно, левомицетин. Если состояние больной, уже получающей лечение по поводу острого пиелонефрита, судя по клиническим проявлениям, ухудшилось, следует применить другой препарат. Если клиническая картина в ближайшие сроки после назначения нового препарата не изменилась, то в подборе соответствующего лекарственного средства может оказать помощь исследование на микробную чувствительность, проведенное при первоначальном посеве.
При снижении температуры тела больную следует перевести на оральный прием лекарственных средств. Лечение должно продолжаться, по меньшей мере, 10 дней.
Что касается инфекции нижних отделов мочевых путей, то для решения вопроса об эффективности терапии необходимо сделать повторный посев.
Многие инфекционисты рекомендуют во время беременности длительное профилактическое лечение всем женщинам, у которых развился пиелонефрит. С этой целью могут быть использованы фурадонин или ампициллин.

Пиелонефрит - довольно опасное заболевание, особенно при беременности. Эта болезнь может спровоцировать серьёзные осложнения, в частности инфицирование плода. Физиологические изменения мочевыводящих путей в период вынашивания ребёнка создают множество предпосылок для развития этого заболевания даже у здоровых женщин.

Гестационный пиелонефрит

Пиелонефритом называется воспаление лоханочной системы и интерстициальной ткани почек. Заболевание является довольно распространённым и встречается у 10% женщин. Пиелонефрит во время беременности называется гестационным. Болезнь может впервые появиться во время вынашивания ребёнка.

Пиелонефрит - это воспаление лоханочной системы и интерстициальной ткани почек

Если у женщины ранее была диагностирована хроническая форма пиелонефрита, то существует большая вероятность обострения заболевания во время беременности.

Вероятность заболевания увеличивается при:

мочекаменной болезни;
воспалении половых путей (кольпит, цервицит, бактериальный вагиноз);
сахарном диабете;
хронических очагах инфекции в организме (кариес, тонзиллит и другие).

Чем опасна инфекция в почках во время беременности (видео)

Влияние заболевания на течение беременности и состояние плода

Как любое инфекционное заболевание, пиелонефрит оказывает негативное влияние на течение беременности и состояние плода. Бактерии, а также их токсины могут проникать через маточно-плацентарный барьер и стать причиной внутриутробного инфицирования.

В первом триместре заражение может вызвать гибель эмбриона.
После формирования плаценты, с 14 недели, на фоне пиелонефрита может развиться фето-плацентарная недостаточность. Это хроническое нарушение кровообращения вызывает недостаток кислорода у плода и задержку его внутриутробного развития.

Инфекция может не проявиться сразу, но сыграть свою роль в течение первых лет жизни малыша. Такие дети часто болеют, особенно в периоды сезонных эпидемий респираторных заболеваний.

Главная опасность пиелонефрита во время беременности - это высокая вероятность развития тяжёлой патологии, позднего токсикоза, или гестоза. Это осложнение беременности сочетает в себе ряд симптомов:

повышение артериального давления;
потерю белка с мочой;
хроническое внутриутробное страдание плода.

Самая тяжёлая степень гестоза - эклампсия, или судороги. Это неотложное состояние, угрожающее жизни женщины и плода, может возникнуть в течение беременности, перед родами и непосредственно в их процессе. В редких случаях эклампсия развивается в раннем послеродовом периоде.

Кроме того, наличие инфекционного очага в почках после родов может спровоцировать воспалительные процессы в матке - послеродовой эндометрит.

Причины

Воспаление почечной ткани вызывается бактериями:

кишечной палочкой,;
стрептококками;
стафилококками;
протеем и другими.

Если моча не застаивается и своевременно эвакуируется из организма - условий для активного размножения бактерий становится меньше, соответственно, риск развития пиелонефрита невысокий.

Причины нарушения оттока мочи у беременных:

Во время беременности происходит гормональная перестройка организма, в результате которой снижается мышечный тонус стенок мочеточников и мочевого пузыря. Это приводит к периодическим эпизодам застоя мочи.
По мере роста матки происходит механическое сдавление мочеточников. Они могут искривляться, удлиняться и образовывать изгибы. В результате происходит нарушение пассажа мочи и кровообращения в ткани почек.

Таким образом, создаются благоприятные условия для проникновения инфекции в ткань почек:

Из нижних мочевыводящих путей (уретры и мочевого пузыря) по эпителиальной ткани восходящим путём.
Из других очагов инфекции в организме гематогенным и лимфогенным путём: кариеса, тонзиллита и других.

Именно эти изменения мочевыделительной системы при беременности обусловливают высокую вероятность развития пиелонефрита при цистите и кольпите.

Симптомы заболевания при беременности

Пиелонефрит бывает острым и хроническим.

Во время беременности хроническая форма может обостриться, чаще всего это происходит на сроке 22 - 28 недель. Именно в этот период растущая матка начинает оказывать давление на мочеточники и развивается застой мочи.

Нередко встречается латентная форма хронического пиелонефрита, которая во время беременности не имеет выраженных клинических симптомов и диагностируется только по изменению лабораторных показателей.

Клинические признаки пиелонефрита (таблица)

Признак	Острый пиелонефрит (обострение хронического)	Латентная форма хронического заболевания вне обострения
Начало заболевания	внезапное	начало процесса не ощущается
Интоксикация организма	Температура выше 38°С. Озноб, лихорадка, обильное потоотделение. Головная боль, ломота в теле. Слабость.	не характерно
	Боли в пояснице и по ходу мочеточников. Положительный симптом Пастернацкого (усиление боли при поколачивании в области почки).	Могут быть тянущие боли в области почек. Положительный симптом Пастернацкого.
Изменения в моче	В анализе по Нечипоренко повышено количество лейкоцитов. Обнаруживаются бактерии, белок и цилиндры. В анализе по Зимницкому - уменьшение относительной плотности мочи (означает снижение концентрационной функции почек).	Умеренное повышение лейкоцитов в анализе по Нечипоренко. Бактерии и незначительное количество белка.
Изменения в крови	Увеличение СОЭ. Появление в лейкоцитарной формуле палочкоядерных лейкоцитов (признак острого воспаления). Повышение общего количества лейкоцитов. Снижение гемоглобина.	Умеренное повышение СОЭ. Снижение гемоглобина.

Диагнстика

Диагноз заболевания ставится на основании данных анамнеза, клинических и лабораторных исследований.

Заболевания мочевыводящей системы (цистит, мочекаменная болезнь, пиелонефрит в прошлом) имеют практически 70% беременных с гестационным пиелонефритом.

При осмотре обнаруживается положительный симптом Пастернацкого.

Дополнительно проводят следующие обследования:

Анализы мочи по Нечипоренко и Зимницкому. Обнаруживаются бактерии и лейкоциты, снижение относительной плотности.
Определение бактерий в моче и их чувствительности к антибиотикам.
Общий анализ крови с лейкоформулой. В крови при острой форме воспаления определяется увеличенное СОЭ, повышенное количество лейкоцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Биохимический анализ крови (определяют потерю белка).
УЗИ почек.

Инвазивные методы обследования, такие как цистоскопия и катетеризация мочеточников, - во время беременности не проводят. Воздерживаются также от рентгенологических методов (экскреторная урография, сцинтиграфия и прочие) ввиду нежелательного влияния на развивающийся плод.

Дифференциальную диагностику пиелонефрита во время беременности проводят со следующими заболеваниями:

острый холецистит;
острый аппендицит;
приступ мочекаменной болезни (почечная колика);
язва желудка и двенадцатипёрстной кишки;
пищевая токсикоинфекция и грипп.

Лечение

Лечение заболевания во время беременности проводится в зависимости от формы патологии.

Лечение хронической формы

Хроническая форма заболевания вне обострения, или бессимптомная бактериурия, не сопровождается воспалительными изменениями в почках и не вызывает ухудшение маточно-плацентарного кровотока. Поэтому для лечения этой формы заболевания достаточно обеспечить хороший отток мочи для предотвращения развития воспаления лоханочной системы и интерстициальной ткани почек, а также обеспечить санацию мочевых путей.

Терапия хронической формы проводится амбулаторно.

Для лечения назначается:

Коленно-локтевое положение. Для этого женщине нужно встать на колени и опереться на локти. В таком положении матка будет отклоняться кпереди, снижая давление на мочеточники. Такую позу рекомендуют принимать как можно чаще.
Курс лечения препаратом Канефрон. В его состав входят растительные компоненты, обладающие антимикробным, противовоспалительным, спазмолитическим и диуретическим действием.

Для лечения хронической формы пиелонефрита рекомендуют как можно чаще принимать коленно-локтевую позу

Лечение острой формы

Терапия острого воспалительного процесса в почках проводится совместными усилиями акушеров и урологов в условиях стационара. Принципы лечения:

Устранение инфекционного фактора. Для этого назначают курс антибиотиков с учётом срока беременности. До момента формирования плаценты, то есть до 14 недель беременности, применяют полусинтетические пенициллины - ампициллин, оксациллин и растительные уросептики. Во втором и третьем триместре, после окончания формирования плаценты, спектр антибактериальных препаратов расширяется: добавляют цефалоспорины (Цепорин, Супрекс), макролиды (Цефотаксим) и нитрофураны.
Восстановление оттока мочи. Лечение начинают с позиционной терапии: женщину укладывают на бок, противоположный стороне, на которой находится поражённая почка. Колени должны быть согнуты. Ножной конец кровати приподнимают. В этом положении уменьшается давление беременной матки на мочеточники. В большинстве случаев в течение суток наступает улучшение самочувствия, болевые ощущения ослабевают. Если этого не происходит, проводят катетеризацию мочеточников. После восстановления оттока мочи назначают спазмолитические препараты (Но-шпа, Баралгин), а также мочегонные препараты растительного происхождения: листья брусники, берёзы, клюквенный и брусничный морсы.
Ликвидация интоксикации организма. При выраженной интоксикации организма проводят внутривенные инфузии растворов Гемодеза, Лактосола. Назначают противовоспалительные препараты (Парацетамол, Ибупрофен).
Улучшение маточно-плацентарного кровотока для обеспечения плода кислородом и питательными веществами. Проводится внутривенная инфузия реологических растворов, витаминов, назначаются седативные (пустырник, валериана) и антигистаминные средства (Диазолин, Супрастин). По показаниям проводят сеансы кислородотерапии.

Критериями эффективности проведённого лечения считаются:

Полное исчезновение симптомов заболевания.
Отсутствие патологических изменений в моче (бактерий, белка, лейкоцитов) при трёхкратном исследовании в течение 10 дней.
Улучшение состояния почечной ткани по результатам УЗИ.

Диета при заболевании

Если нет отёков, потребление жидкости беременной с пиелонефритом не ограничивают. Наоборот, рекомендуется в день употреблять не менее двух литров воды.

Такая водная нагрузка обеспечит хороший диурез и будет способствовать вымыванию бактерий и солей.

Рацион беременных женщин с пиелонефритом должен состоять из легкоусвояемых продуктов. Важно не допускать запоров, так как переполненный кишечник усугубляет нарушение оттока мочи. Для этого в меню необходимо включить свежие овощи и фрукты. Специального ограничения соли при готовке пищи не требуется, если нет отёков.

крупы, макаронные изделия;
вчерашний хлеб;
вегетарианские супы с крупами и овощами;
отварное мясо и рыба нежирных сортов;
молочные продукты (молоко, кисломолочные изделия, нежирный творог и сметана);
яйца варёные и паровые омлеты;
овощи свежие, отварные и запечённые - кроме белокочанной капусты;
фрукты.

соленья;
маринованные, острые и жирные блюда;
грибы, лук и чеснок, капуста в любом виде;
свежая выпечка;
бобовые, щавель, шпинат и редис.

Запрещённые продукты (галерея)

Народные средства

Лечебные настои можно приготовить самостоятельно из:

Листьев берёзы. Ложку листьев сухой травы нужно залить стаканом кипятка, дать настояться в течение получаса. Полученное средство можно употреблять три раза в день.
Листьев брусники. Сухие или свежие листья (2 ст. л.) нужно залить 400 мл горячей воды и выдержать на водяной бане в течение 20 минут. Готовый отвар пьют 2–3 раза в день.
Цельного овса. Для его приготовления стакан крупы (не хлопьев) заливают литром кипятка и выдерживают на медленном огне в течение двух часов. Процеженную смесь следует употреблять три раза в день 0,5 стакана.

Толокнянка, тысячелистник, петрушка, солодка и плоды можжевельника во время беременности не применяются из-за возможного усиления тонуса матки.

Средства нетрадиционной медицины (галерея)

Профилактика

В группу риска по развитию острого пиелонефрита во время беременности входят женщины, страдающие:

хроническим пиелонефритом и циститом;
мочекаменной болезнью;
хроническими очагами инфекции (кариес, тонзиллит);
воспалительными заболеваниями половых путей (кольпит, цервицит).

Поэтому в первую очередь необходимо провести санацию очагов инфекции.

Кроме того, необходимо соблюдать следующие рекомендации:

В течение беременности придерживаться диеты для уменьшения кислотности мочи и предотвращения выпадения солей мочевой кислоты, а также для предотвращения запоров.
Вести активный образ жизни, ежедневно гулять пешком и выполнять зарядку для беременных.
Выпивать достаточное количество жидкости в день.
Во второй половине беременности разгружать мочевые пути: применять коленно-локтевую позу не менее 3 раз в день по 15–20 минут.
Опорожнять мочевой пузырь каждые 3–4 часа.
Регулярно сдавать анализы мочи.

Важно следить за своим весом: чрезмерный набор массы тела говорит о наличии скрытых отёков. Это повод для немедленного обращения за квалифицированной помощью.

Пиелонефритом во время беременности может заболеть практически любая женщина. Но с особым вниманием к своему здоровью нужно относиться тем, кто входит в группу риска по данной патологии.

Нередко наблюдается инфекция мочевыводящих путей у беременных. Обусловлено это тем, что в процессе беременности ослабляется иммунитет женщины и организм становится восприимчивым к разнообразному инфицированию. Инфекции же непосредственно мочевыводящей системы специалисты считают наиболее часто встречаемыми.

Причины появления и факторы

У женщин органы мочеполовой системы находятся недалеко от заднего прохода, посему оттуда вредным бактериям просто попасть в уретральный канал. Учитывая то, что размер его небольшой, бактерии легко оказываются в мочевой полости, а впоследствии и в почках. В ходе беременности организм претерпевает изменения, не составляет исключения. У беременных снижается тонус мышц, замедляется течение урины, почечные лоханки увеличиваются в размерах, сами почки сдвигаются, а мочеточники становятся длиннее.

Помимо этого, влияет на организм и изменение гормонального фона. Прогестерон, который начинает производиться при начале беременности, оказывает воздействие на мышцы и значительно их расслабляет. Благодаря этому урина начинает застаиваться и в ней происходит размножение бактерий. Это и способствует появлению инфекции мочевыводящей системы, которая чаще всего дает о себе знать после 3-го месяца.

Факторы, оказывающие влияние на появление инфекций:

постоянная смена половых партнеров;
несоблюдение правил гигиены;
воспалительные процессы половых органов;
хронические заболевания.

Опасна ли инфекция?

Инфекция может развиться в любой части мочевыводящих путей.

Чаще всего инфекции мочевыводящих путей при беременности излечиваются. Впрочем, если мочеполовая инфекция диагностирована слишком поздно, а лечение было некачественным, есть риск развития осложнений. Они пагубно влияют на плод и способны провоцировать преждевременные роды. Специалисты провели многочисленные исследования, которые показывают, что женщины, у которых диагностированы болезни мочеиспускательной системы в период беременности чаще подвержены осложнениям после родов. Первые месяцы после рождения пациентку могут беспокоить обострившиеся воспаления.

Симптомы инфекции мочевыводящих путей у беременных

При заболеваниях инфекционного характера наблюдается как сильная симптоматика, так и течение в легкой форме. Инфекции вызывают цистит, который имеет следующие симптомы:

присутствие в моче крови;
болевые ощущения при мочеиспускании;
частые мочеиспускательные позывы;
болевые ощущения внизу брюшной области.

Бессимптомная бактериурия

Бактериурия может спровоцировать преждевременные роды.

Бессимптомная бактериурия чаще всего чревата преждевременными родами и чрезмерно низким весом малыша. В ситуациях, когда бактериурию не лечат, возникает большой риск появления недостаточности почек. Если же терапии бактериурии проводится, риск развития снижается в несколько раз. Для выявления бактериурии пациентке потребуется сдать общий анализ крови, нередко прибегают и к помощи ультразвукового исследования, которое показывает отклонения в почечных лоханках. В случаях, когда бактерии обнаружены, специалист назначает употребление антибиотиков, безвредных для беременных. Длительность терапии составляет неделю, после чего пациентке нужно сделать контрольный анализ крови, дабы убедиться в излечении от бактерий. В случаях, когда инфекция не устранена, врачи прописывают дополнительный курс лечения, назначая уже другой антибиотик.

Как определяется инфекция?

Определение инфекции мочеполовой системы при беременности чаще всего не имеет трудностей. Сначала специалист опрашивает пациентку о симптомах, после чего проводится исследование мочи. Нередко требуется и общий анализ крови, который подтверждает или опровергает присутствие инфекций. Если воспалительный процесс подтвержден, беременную женщину отправляют на ультразвуковое исследование. К рентгенологическим методам исследования прибегают только в крайних случаях, поскольку они негативно воздействуют на плод.

Лечение инфекции

Народные средства важно сочетать с лекарственными.

Лечение инфекции мочевыводящих путей важно проводить исключительно под наблюдением доктора, поскольку только он может назначить правильное лекарственное средство, имеющее минимальное влияние на организм женщины и плода. В первом триместре беременности терапию цистита стараются выполнять без назначения антибиотиков. Применение их возможно со 2-го триместра. Длительность лечения составляет несколько недель, после чего проводится еще одно исследование урины на наличие бактерий. После того, как пациентка перестала принимать антибиотики, ей назначают употребление растительных средств, таких как морс из клюквы, отвар из брусничного листа и толокнянки. Важно не пренебрегать терапией цистита, поскольку он нередко перерастает в пиелонефрит (инфекционное заболевание почек).

Пиелонефрит почек в ходе беременности лечится в стационаре. Назначают антибактериальные лекарственные препараты и вводят их внутривенно, когда у пациентки наблюдается повышенная температура тела. Введение антибиотиков продолжается и спустя несколько дней после ее спада. После этого беременная женщина может начать принимать лекарственные препараты оральным образом. В случаях, когда у пациенток обостряется хронический пиелонефрит, что сопровождается тяжелыми симптомами и сильным расстройством состояния здоровья женщины и эмбриона, в 3-м триместре в обязательном порядке проводят кесарево сечение.

Каждая десятая беременная страдает тем или иным видом инфекций мочевого тракта. Среди них чаще всего встречаются острый цистит и пиелонефрит. Последний особенно опасен для будущей мамы и малыша. Как выявлять и лечить эти заболевания обсудим в этой статье.

Инфекции мочевых путей: почему беременные в группе риска?

В организме будущей мамы происходят различные изменения во всех органах. Ведь им теперь приходится работать за двоих, а то и троих. Кроме того, во время беременности создаются условия, способствующие развитию некоторых заболеваний. Вот факторы, предрасполагающие к возникновению инфекции мочевыводящих путей (МВП):

механическое сдавление маткой мочевых путей, в первую очередь, мочеточников, что способствует нарушению пассажа мочи, ее застою и размножению различных возбудителей;
снижение тонуса мочеточников и мочевого пузыря из-за повышения уровня прогестерона – гормона, поддерживающего рост плода;
выделение сахара с мочой (глюкозурия) и увеличение ее кислотности (ph), что поддерживает рост и размножение различных микроорганизмов;
снижение общего и местного иммунитета.

Результатом перечисленных процессов становятся инфекционные процессы нижних (цистит, уретрит, бессимптомная бактериурия) и верхних (пиелонефрит и абсцесс почек) отделов мочевых путей.

У 60-80% беременных инфекции МВП вызваны кишечной палочкой (E. Coli), у остальных 40-20% - клебсиелой, протеусом, стафилококком, стрептококком, энтеробактер и пр.

Последствия перенесенных во время беременности инфекций мочевых путей могут быть весьма трагическими. Вот основные осложнения:

анемия (снижение уровня гемоглобина);
гипертензия (повышение артериального давления);
преждевременные роды;
раннее излитие околоплодных вод;
рождение детей с низкой массой тела (менее 2250 г);
гибель плода.

Учитывая опасность инфекций мочевых путей необходимо особо тщательно подходить к вопросу их своевременного выявления.

Инфекции мочевых путей: общий анализ мочи

Как известно, основным методом оценки состояния мочевой системы является общий анализ мочи. Диагностика инфекций мочевых путей основана на выявлении в общем анализе мочи лейкоцитов (лейкоцитурии) или гноя (пиурии) - основных признаков имеющегося воспалительного процесса.

О наличии лейкоцитурии говорят при обнаружении в остатке центрифугированной мочи 6 и более лейкоцитов в поле зрения микроскопа.

Однако метод не всегда информативен. Поэтому в ряде случаев для уточнения диагноза требуется дополнительное обследование.

Инфекции мочевых путей: бессимптомная бактериурия

Проблема состоит в том, что большинство будущих мам с имеющейся инфекцией мочевых путей ничего не беспокоит. Отсутствие жалоб при наличии большого количества возбудителей в моче называется бессимптомной бактериурией. Это состояние выявляется, в среднем, у 6% беременных (от 2 до 13%) и характеризуется высокой частой развития острого цистита, пиелонефрита и наступления осложнений: преждевременных родов, рождения малыша с низкой массой тела и пр.

Для выявления бактериурии одного лишь общего анализа мочи недостаточно, так как при этом состоянии лейкоцитурия (пиурия) может отсутствовать.

В качестве дополнительного скрининга необходимо использовать посев (бактериологическое, или культуральное, исследование) мочи. Бессимптомную бактериурию диагностируют при наличии большого числа микроорганизмов (более 10 5 КОЕ/мл) одного вида в посевах средней порции мочи, собранной с соблюдением всех правил, взятой дважды с интервалом 3-7 суток и отсутствии клинической картины инфекции.

Учитывая бессимптомное течение бактериурии, скрининговое бактериологическое исследование мочи необходимо всем беременным при первом посещении врача в I триместре или начале II (16-17 неделя), когда матка выходит за пределы малого таза.

При отрицательном результате риск последующего развития цистита или пиелонефрита составляет лишь 1-2%, поэтому в данном случае дальнейшие культуральные исследования мочи не проводятся. Если диагноз "бессимптомная бактериурия" подтвержден, назначается антибактериальное лечение, о котором я расскажу позже.

Инфекции мочевых путей: острый цистит

Острым циститом называют воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря с нарушением его функции. При этом у пациентки появляются характерные для этого заболевания жалобы:

рези при мочеиспускании,
частые позывы,
ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря,
дискомфорт или боли внизу живота.

Если у женщины возникли перечисленные симптомы, ей необходимо обратиться к врачу. Диагностика острого цистита основана на полном клиническом исследовании мочи, в первую очередь, на выявлении лейкоцитурии (пиурии). С этой целью выполняются следующие методы:

общий анализ мочи ;
исследование нецентрифугированной средней порции мочи ; позволяет обнаружить инфекцию при нормальных показателях общего анализа мочи; на присутствие инфекции указывает содержание более 10 лейкоцитов в 1 мкл мочи;
посев мочи ; при остром цистите выявляется бактериурия (для кишечной палочки – более 10 2 KOЕ/мл, для прочих микроорганизмов – более 10 5 KOЕ/мл).

Инфекции мочевых путей: лечение бессимптомной бактериурии и острого цистита

Лечение бессимптомной бактериурии и острого цистита проводится амбулаторно, госпитализации эти состояния не требуют. Особенно тщательно необходимо относиться к подбору антибактериального препарата, ведь он должен быть не только эффективным, но и безопасным.

Выбор медикаментов осуществляет врач. С целью терапии бессимптомной бактериурии или острого цистита назначается фосфомицин трометамол (монурал) 3 г однократно или 7-мидневный курс одного из следующих антибиотиков:

амоксициллин/клавуланат 375-625мг 2-3 раза в сутки;
цефуроксим аксетил 250-500 мг 2-3 раза в сутки;
цефтибутен 400 мг 1 раз в сутки;
цефиксим 400 мг 1 раз в сутки;
нитрофурантоин 1000 мг 4 раза в сутки.

Через 7-14 дней от начала лечения проводится культуральное исследование мочи. Если по результатам анализа подтвержден положительный эффект, то дальнейшего лечения не требуется, и пациентка остается под наблюдением врача. При этом 1 раз в месяц ей необходимо сдавать контрольный посев мочи.

При неэффективности лечения женщине назначается так называемая «подавляющая» (супрессивная) терапия до окончания срока беременности и в течение 2 недель после родов с ежемесячным бактериологическим контролем. Рекомендуемые схемы «подавляющей» терапии: фосфомицин трометамол (монурал) 3 г каждые 10 дней или нитрофурантоин 50-100 мг 1 раз в сутки.

Также при неэффективности проведенного антибактериального лечения необходимо исключить мочекаменную болезнь и стриктуры (сужение) мочеточника, усугубляющие инфекционный процесс. В этом случае решается вопрос о необходимости проведения катетеризации мочеточников - введения в них катетера.

Инфекции мочевых путей: острый и хронический пиелонефрит

У 20-40% беременных с инфекцией нижних отделов мочевых путей (цистит, уретрит, бессимптомная бактериурия) развивается острый пиелонефрит - воспалительное заболевание почек, которое характеризуется поражением чашек и лоханок с нарушением функции органа.

Гестационный пиелонефрит чаще возникает во II и III триместрах, у 10-30% беременных отмечаются рецидивы. У большинства (75%) женщин поражается только правая почка, у 10-15% - лишь левая, у 10-15% - обе.

Помимо нарушения мочеиспускания, острый пиелонефрит, в отличие от цистита, имеет выраженные общие проявления. Вот основные жалобы пациенток при этом заболевании:

резкое повышение температуры тела, озноб,
тошнота, рвота,
слабость, вялость,
боли в поясничной области,
мышечные боли и головные боли,
снижение аппетита.

В общем анализе мочи, помимо лейкоцитурии, могут быть обнаружены: белок и эритроциты. Лабораторными маркерами пиелонефрита при исследовании мочи, включающем микроскопию и бактериологический посев, аналогичны таковым при остром цистите:

лейкоцитурия (более 10 лейкоцитов в 1 мкл нецентрифугированной мочи);
бактериурия (количество микроорганизмов более 10 4 KOЕ/мл).

Также для оценки состояния пациентки выполняется клинический и биохимический анализ крови, в которых могут быть обнаружены:

повышение уровня лейкоцитов,
снижение гемоглобина,
ускорение СОЭ,
увеличение концентрации мочевины и креатинина и пр.

Инфекции мочевых путей: ведение беременных с острым пиелонефритом

В отличие от цистита лечение пиелонефрита проводится исключительно в условиях стационара, так как велика вероятность наступления грозных и опасных для мамы и малыша осложнений. Так, у 2% пациенток с гестационным пиелонефритом может развиться септический шок – тяжелое угрожающее жизни состояние. Все это подтверждает необходимость в особом наблюдении за состоянием мамы и малыша.

В урологическом отделении пациентке проводится мониторинг жизненно важных функций (дыхания, кровообращения и пр.), бактериологическое исследование крови и мочи. Также внутривенно вводится один из следующих антибиотиков:

амоксициллин/клавуланат;
цефуроксим натрия;
цефтриаксон;
цефотаксим.

Длительность антибактериальной терапии пиелонефрита должна быть не менее 14 дней: внутривенное введение осуществляется в течение 5 дней, далее переходят на таблетированные препараты.

Отсутствие улучшения в течение 48-72 часов можно объяснить либо непроходимостью мочевых путей (мочекаменная болезнь или сужение мочеточника), либо резистентностью (устойчивостью) микроорганизмов к проводимому лечению.

В первом случае необходимы: катетеризация мочеточника при его сужении, оперативное лечение - при мочекаменной болезни; во втором – смена антибактериального препарата под бактериологическим контролем.

Также при неэффективности лечения необходимо назначение "подавляющей" терапия или проведение культурального исследования мочи каждые 2 недели до родов.

Инфекции мочевых путей: ошибки в лечении

К сожалению, лечение инфекций мочевых путей подбирается не всегда правильно. Среди ошибок в выборе терапии чаще всего отмечаются: использование небезопасных и/или неэффективных антибиотиков. В связи с этим привожу перечень антибиотиков, которые во время беременности использовать нельзя:

сульфаниламиды (вызывают разрушение эритроцитов и анемию у новорожденных);
триметоприм (приводят к дефициту в организме фолиевой кислоты, ответственной за белковый обмен и деление клеток);
нитрофураны (разрушают эритроциты в III триместре беременности);
аминогликозиды (оказывают токсическое воздействие на почки орган слуха);
хинолоны и фторхинолоны (вызывают патологию суставов);
нитроксолии (провоцируют множественное поражение нервов, в том числе, зрительного).

Также важно знать, что по данным многоцентрового исследование АРИМБ (2003) в России отмечается устойчивость кишечной палочки к следующим антибиотикам: апмициллину – у 32% беременных, ко-тримоксазолу – у 15%, ципрофлоксацину – у 6%, нитрофурантоину – у 4%, гентамицину – у 4%, амоксициллину/клавуланату – у 3%, цефураксиму – у 3%, цефотаксиму – у 2%. Резистентность к цефтибутену и фосфомицину не выявлена.

О факторах резистентности и токсичности следует знать не только врачам, но и беременным, страдающим инфекциями мочевых путей.

Любите себя! Цените свое здоровье! Пользуйтесь самыми современными достижениями медицины!

Инфекции мочеполовых путей при беременности включают в себя инфекции почек, мочевого пузыря, уретры и других отделов мочевых путей. Инфекции мочеполовой системы у беременных представляют опасность для нормального протекания беременности и нуждаются в обязательном своевременном лечении. Инфекционные заболевания мочеполовых путей, осложняют беременность, роды и послеродовый период, поэтому, при подозрении на мочеполовые инфекции, проводят скрининговое обследование беременных на асимптомную бактериурию, осуществляют бактериальную диагностику и санирование мочеполовых путей. При необхоимости для сохранения беременности назначают адекватное лечение и профилактиктические меры, направленные против рецидивов инфекций мочеполовых путей. Длительность лечения неосложнённых мочеполовых инфекций составляет 7-14 дней.

Классификация инфекций мочеполовой системы:

Бессимптомная бактериурия выявляется у 2-11% беременных – персистирующая бактериальная колоноизация органов мочевыделительного тракта без проявления дизурических симптомов.
Острый цистит беременных выявляется у 1,3% беременных.
Острый пиелонефрит выявляется у 1-2,5%.
Хронический пиелонефрит встречается у 10-18% беременных.

Факторы риска мочеполовых инфекций у женщин:

короткая уретра;
наружная треть уретры постоянно содержит микроорганизмы из влагалища и прямой кишки;
женщины не опорожняют свой мочевой пузырь в полном объеме;
поступление бактерий в мочевой пузырь при половом акте;
применение антимикробных средств;
беременность;
низкий социально-экономический статус;
кормящие женщины;
хронический пиелонефрит.

Критерии диагностики инфекций мочеполовых путей у женщин:

Клиническая картина (дизурические расстройства, частое мочеиспускание, императивные позывы, симптомы интоксикации).
Увеличение количества лейкоцитов и белка в моче, бактериурия более 100 000 микроорганизмов в одном мл мочи.
Культуральное исследование мочи.

Перечень основных диагностических мероприятий:

исследование с помощью тест-полосок (кровь, белок);
бактериоскопические исследование мочи при каждом визите в поликлинику;
исследование осадка мочи;
культуральное исследование мочи при первом визите в поликлинику, а при выявлении и лечении бактериурии и цистита – каждый месяц до родоразрешения и 4-6 недель после него;
культуральное исследование мочи после стационарного лечения пиелонефрита – 2 раза в месяц до родоразрешения;
концентрация креатинина в крови (по показаниям);
культуральное исследование крови при подозрении на пиелонефрит;
серологическое исследование на гонорею и хламидиоз;
УЗИ почек.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Консультация терапевта.
Консультация уролога.

Лечение бессимптомной бактериурии у беременных:

Бессимптомная бактериурия. Беременность не повышает частоту бактериурии, но при ее наличии способствует развитию пиелонефрита. Не существует научных доказательств, что бактериурия предрасполагает к развитию анемии, гипертензии и преэклампсии, хронических болезней почек, амнионита, эндометрита.

Беременные с бактериурией относятся к группе высокого риска по частоте самопроизвольных выкидышей, мертворождений и внутриутробной задержки развития плода. Уровень неонатальной смертности и недонашивания повышается в 2-3 раза. Подавляющее большинство беременных с бактериурией могут быть выявлены при первом визите к врачу в ранние сроки беременности, у 1% - бактериурия развивается в более поздние сроки беременности.

Лечению подлежат все беременные с бактериурией. Лечение бактериурии в ранних сроках беременности предотвращает развитие пиелонефрита в 70-80% случаев, а также 5-10% всех случаев недонашивания.

Короткий курс лечения (1-3 недели) ампициллином , цефалоспоринами или нитрофуранами столь же эффективен в устранении бактериурии (79-90%), как и постоянный прием антимикробных средств. Ни один препарат не имеет преимущества перед другими, в связи с чем, выбор препарата должен осуществляться эмпирически по клиническим и лабораторным показателям. При выявлении бактериурии лечение начинается с 3-х дневного курса антибактериальной терапии с последующим ежемесячным культуральным исследованием мочи для контроля. При повторном выявлении бактериурии (16-33%) необходимо назначить поддерживающую терапию до родов и еще 2 недели после родов (однократный прием препарата вечером после еды).

Опасность лекарств для плода:

Пенициллины и цефалоспорины не представляют опасности для плода.
Сульфаниламиды могут стать причиной гипербилирубинемии и ядерной желтухи у новорожденных.
Тетрациклины вызывают дисплазию костей и зубов.
Нитрофураны могут стать причиной гемолиза у плодов с дефицитом глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы.
Аминогликозиды могут вызвать повреждение 8 пары черепно-мозговых нервов у плода.

Лечение острого цистита при беременности:

Острый цистит диагностируется по клинической картине (частые, болезненные мочеиспускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря). Бактериологическое подтверждение инфекции возможно только у 50% беременных с дизурией.

Случаи с отсутствием бактериурии относятся к острому уретральному синдрому, имеющему связь с хламидийной инфекцией.

Риск развития острого пиелонефрита после цистита составляет 6%. Беременные с циститом подлежат такому же лечению, как и беременные с бактериурией.

Острый пиелонефрит при беременности:

Беременным с клиникой острого пиелонефрита показана обязательная госпитализация в стационар. По окончании лечения пиелонефрита беременной должна быть назначена поддерживающая терапия до конца беременности.

Необходимо проводить культуральное исследование мочи 2 раза в месяц и лечение выявленной бактериурии.

Терапевтическая тактика лечения беременных:

1. Лечение бессимптомной бактериурии и острого цистита у беременных проводится в течение 3 суток по одной из следующих схем:

Амоксициллин 250-500 мг через 8 часов (3 раза в сутки);
Амоксициллин/клавуланат 375-625 мг через 8-12 часов (2-3 раза в сутки);
Цефазолин 1 мг 2 раза в сутки);
Фурагин 50 мг через 6 часов.

2. При повторном выявлении бактериурии необходимо назначить поддерживающую терапию до родов и еще 2 недели после родов (однократный прием препарата вечером после еды) по одной из предложенных схем.