Узкий таз при беременности: степени, течение родов.

С данной проблемой сталкиваются около 5% будущих мам. Узкий таз при беременности нередко становится причиной осложнений во время родов. А также это одно из показаний для проведения кесарева сечения. Различают малый и большой таз. Матка располагается в области большого таза. Если его крылья не расправляются, живот приобретает остроконечную форму. Это происходит потому, что матка перемещается вперед. В процессе родовой деятельности ребенок передвигается по малому тазу. И если он имеет недостаточные размеры, это становится серьезным препятствием для продвижения плода и благоприятного исхода родов. Рассмотрим разновидности и особенности вынашивания ребенка при узком тазе.

Различают анатомически и клинически узкий таз. Первый вид диагностируется при отклонении размеров от нормы на 1,5-2 см. Анатомическая форма в свою очередь подразделяется на несколько групп:

• плоская;
• общеравномерно суженная;
• поперечно суженная.

Предотвратить формирование этого отклонения довольно проблематично. К причинам его развития относятся:

• инфекционные заболевания;
• нарушение гормонального баланса при половом созревании;
• дефицит питательных элементов;
• повреждение костной ткани вследствие рахита, туберкулеза или полиомиелита;
• большие физические нагрузки в период формирования костной системы.

Клинически узкий таз — это состояние, при котором обнаруживается несоответствие между размерами головы плода и тазом матери. Такое отклонение нельзя спрогнозировать и возможно определить только в ходе родовой деятельности. В некоторых случаях женщины узнают о наличии этого осложнения уже после родов. Оно может развиться даже у будущих мам, которые в течение всего периода беременности не сталкивались с проблемой узкого таза.

Клинически узкий таз подразделяется на 3 вида в зависимости от степени несоответствия:

• относительное несоответствие;
• значительное несоответствие;
• абсолютное несоответствие.

Определение степени осуществляется на основе таких признаков, как особенность размещения головки, отсутствие или наличие ее движения, а также конфигурационной особенностью. Причинами этого отклонения являются:

• большие размеры плода, которые могут варьироваться от 4 до 5 кг;
• анатомически узкий таз;
• перенашивание, при котором головка теряет способность к конфигурации;
• опухолевые образования в малом тазе;
• разгибательное предлежание, когда головка вставляется во вход в разогнутом состоянии;
• патологии развития плода, которые характеризуются увеличением размера головки.

Степени сужения

1. Узкий таз 1 степени при беременности — явление, которое не является абсолютным показанием для проведения кесарева сечения. В данном случае родоразрешение данным способом осуществляется при наличии сопутствующих осложнений. Это тазовое предлежание или неправильное положение плода, его крупные размеры, рубец на матке.
2. Родоразрешение естественным путем при 2 степени может привести к различным осложнениям. Поэтому в данной ситуации в большинстве случаев проводится кесарево сечение. Исключение могут составлять роды при недоношенной беременности, когда плод имеет небольшие размеры и может пройти через узкий таз.
3. При 3 и 4 степени естественное родоразрешение невозможно, а для извлечения ребенка проводится кесарево сечение. Это единственное решение при таких осложнениях, как деформационные изменения в малом тазе или костные опухоли, наличие которых создает препятствие для продвижения ребенка по родовым путям.

Узкий таз при беременности: как определить

Данную проблему диагностируют при помощи следующих методов:

• оценивания формы живота. У первородящих он имеет остроконечный вид, у женщин, рожающих повторно, – отвислый;
• установление анамнеза;
• измерение массы и роста женщины;
• измерение с помощью тазометра;
• ультразвуковая диагностика;
• рентгенография. Но данный метод применяется только в том случае если вышеперечисленные способы не дали необходимых результатов и ситуация остается неопределенной. Рентген дает возможность получить представление о размерах таза матери и головки ребенка. При измерении определяется размер, которому соответствует вход в малый таз.

Используя тазометр, врач определяет расстояние между большими вертелами костей бедер (норма – 30 см и более), передними остями (нормальный показатель – свыше 25 см), подвздошными гребнями (28 см и более). Также измеряется наружная и истинная коньюгата. Первый показатель определяется от верхней точки лобкового симфиза до надкрестцовой ямки и в норме должен составлять 20 см. Для измерения истиной коньюгаты проводится влагалищное обследование, в ходе которого определяется расстояние от верхнего участка крестцовой кости до лобкового сочленения.

К методам измерения также относится определение ромба Михаэлиса. Осмотр осуществляется в положении стоя. В пояснично-крестцовой зоне можно заметить ромбообразную фигуру, углы которой располагаются по бокам, над копчиком и в области поясницы по центральной линии. Ромб напоминает ровную площадку, размещенную над крестцовой косточкой. Его длина в продольном направлении в норме должна составлять 11, а в поперечном – 10 см. Уменьшение этих показателей и ассиметричная форма указывает на аномальное строение таза.

Кости некоторых женщин являются достаточно массивными. В данном случае при узком тазе результаты обследования могут соответствовать норме. Получить представление о толщине костей поможет индекс Соловьева, который предусматривает измерение окружности запястья. Она не должна превышать 14 см.

Беременность, роды при узком тазе

Узкий таз не оказывает влияния на вынашивание ребенка. Но женщина должна находиться под тщательным наблюдением специалистов. В период последнего триместра плод может занять неправильное положение, что провоцирует появление одышки у будущей мамы. По причине возникновения возможных осложнений при родах женщины, имеющие узкий таз, попадают в группу риска. Им рекомендуется предварительная госпитализация. Специалисты, осуществляя тщательное наблюдение, помогут предотвратить перенашивание, проведут дополнительное обследование для уточнения степени сужения и формы таза и выработают наиболее оптимальную тактику родоразрешения.

Благоприятное протекание родов при анатомически узком тазе возможно, если головка ребенка имеет средние размеры, а сам процесс проходит достаточно активно. При других обстоятельствах возникают определенные осложнения. Одним из них является преждевременное излитие амниотической жидкости. По причине узости таза ребенок не имеет возможности занять нужное положение. Его головка не помещается в тазовую область, а располагается высоко над входом. Вследствие этого околоплодные воды не делятся на задние и передние, что происходит при нормальном течении родов.

С излитием амниотической жидкости могут выпасть конечности ребенка или пуповинная петля. В этой ситуации предпринимаются попытки заправить выпавшие части за головку. Если сделать это не удается, то объем таза и без того небольшого по размерам, уменьшается. Это становится дополнительным препятствием для извлечения плода. При выпадении петли она может прижаться к тазовой стенке, что ограничит доступ кислорода к ребенку и приведет к его гибели. Выпадение пуповины следует рассматривать как прямое показание к кесареву сечению.

Высокое расположение головки и подвижность матки становится причинами неправильного предлежания ребенка, который может занять тазовое, косое или поперечное положение. А также приводит к разгибанию головки. При благоприятном родоразрешении она пребывает в согнутом состоянии, сначала появляется затылочная часть. При разгибании первоначально рождается личико.

Раннее излитие амниотической жидкости и высокое положение головки становятся причинами медленного раскрытия шейки матки, чрезмерного растягивания ее нижней части, слабой родовой деятельности. У женщин, рожающих впервые, слабость развивается в результате длительного родового процесса при узком тазе. Повторнородящие сталкиваются с таким осложнением, как чрезмерное растяжение маточных мышц. Продолжительное течение родовой деятельности и затяжной безводный период нередко приводят к проникновению инфекции в организм плода и женщины. Болезнетворная микрофлора поступает в маточную полость из влагалища.

К осложнениям относится и кислородное голодание плода. При схватках и потугах кости головки в области родничка заходят друг за друга, и она уменьшается. Это вызывает возбуждение нервных центров сердечной регуляции ребенка, нарушается сердцебиение, что на фоне коротких маточных сокращений приводит к кислородной недостаточности. Если при этом прослеживается отклонение в плацентарно-маточном кровообращении, гипоксия приобретает более выраженный характер. Такие роды отличаются продолжительным течением. У ребенка, испытывающего в процессе рождения дефицит кислорода, нередко наблюдаются нарушение кровотока в мозгу, асфиксия, травмы черепа и спины. Такие дети в дальнейшем нуждаются в тщательном наблюдении у специалистов и в проведении реабилитации.

Мягкие ткани в области родовых путей сдавливаются между головкой ребенка и тазовыми костями. Это происходит по причине длительного пребывания головки в одном месте. Давлению подвергается также влагалище, шейка матки, прямая кишка и мочевой пузырь, что нарушает кровообращение в этих органах и вызывает их отек. Затруднительное продвижение головки делает схватки более интенсивными и болезненными. Нередко это приводит к сильному растяжению нижней маточной стенки, что увеличивает вероятность разрыва матки.

По причине отклонений в размерах узкого таза при беременности головка чрезмерно отклоняется к промежности. Так как ткани в данной области при этом растягиваются, требуется рассечение. В обратном случае избежать разрыва не удастся. Такое тяжелое течение родовой деятельности затрудняет сокращение матки, что приводит к возникновению кровотечений в послеродовом периоде.

В ходе родов отводится определенное время на ожидание опускания головки. У первородящих этот период составляет 1-1,5 часа, у повторнородящих – до 60 минут. Если наблюдается клинически узкий таз, ожидание не практикуется, а сразу принимается решение о родоразрешении через кесарево сечение. Такая ситуация возникает если шейка матки полностью открылась, а головка при этом не проходит по родовым путям.

В первом и втором периоде родовой деятельности проводится анатомическая и функциональная оценка таза. Врач определяет его форму и степень сужения. Функциональную оценку проводят не во всех случаях. От этой процедуры отказываются, если по причине неправильно вставленной головки невозможность родоразрешения естественным образом является очевидной.

Целостность плодного пузыря нужно сохранять на протяжении максимально длительного времени. Для этого женщина должна соблюдать постельный режим, а при принятии лежачего положения укладываться на ту сторону, на которую направлена головка или спинка малыша. Это будет способствовать опусканию амниотической жидкости и поможет сохранить ее в течение необходимого времени. После излития амниотической жидкости регулярно проводится осмотр влагалища. Это необходимо для своевременного обнаружения мелких частей плода или пуповинной петли и для оценки функциональной способности таза.

В ходе родовой деятельности беспрерывно при помощи кардиотокографов осуществляется наблюдение за сокращением матки и состоянием ребенка. Женщине вводятся медицинские препараты, способствующие улучшению кровотока в матке и плаценте. Чтобы не допустить развития слабой родовой деятельности используют витамины. Лекарственные средства, активным компонентом которых является глюкоза, помогают повысить энергетический потенциал. Также применяются спазмолитические и обезболивающие препараты. Если возникновения слабой деятельности избежать не удалось, родовой процесс усиливают медикаментозным путем.

Заключение

От степени узкого таза при беременности зависит протекание родовой деятельности. При наличии данной проблемы ребенок занимает неправильное положение, а продвигаясь по родовому каналу, сталкивается с препятствиями. В этой ситуации плод извлекает хирургическим путем. Спрогнозировать и предотвратить развитие узкого таза достаточно проблематично. Единственной рекомендацией, которую можно дать женщинам, столкнувшимся с таким отклонением, является регулярное посещение лечащего врача и прохождение всех обследований. Также не стоит поддаваться панике. Грамотно выбранная тактика проведения родов позволит сохранить здоровье женщины и малыша.

Особенности размера таза и родов представлены на видео:

В план обследования беременной обя­зательно входит измерение таза. Эту процедуру часто проводят на первом же приеме каждой женщине, обратившейся к акушеру-гинекологу по поводу желанной бере­менности. Костный таз и мягкие ткани, выстилающие его, являют собой родовой канал, по которому малыш появляется на свет. Врачам и женщине крайне важно знать, не мал ли родо­вой канал для малыша. Этим обстоятельством определяется возможность родов через естест­венные родовые пути. Результаты исследования таза вносят в медицинские документы. Чтобы вы смогли понять, что написано в вашей обмен­ной карте, мы подробно расскажем о том, что делает доктор, измеряя таз беременной.

Измерение таза во время беременности

Строение и размеры таза имеют решающее зна­чение для течения и исхода родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представля­ют для них непреодолимые препятствия.

Исследование таза производят путем осмот­ра, ощупывания и измерения. При осмотре об­ращают внимание на всю область таза, но осо­бое значение придают крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса, рис.1), форма которого в совокуп­ности с другими данными позволяет судить о строении таза (рис. 2).

Рис. 1. Крестцовый ромб, или ромб Михаэлиса

Рис. 2. Кости таза

Наиболее важное значение из всех мето­дов исследования таза имеет его измерение. Зная размеры таза, можно судить о течении родов, о возможных осложнениях при них, о допустимости самопроизвольных родов при данной форме и размерах таза. Большинство внутренних размеров таза недоступны для из­мерения, поэтому обычно измеряют наружные размеры таза и по ним приблизительно судят о величине и форме малого таза. Измерение та­за производят специальным инструментом - тазомером. Тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. На концах ветвей тазомера имеются пуговки; их прикладывают к местам, расстояние между которыми подлежит измерению.

Обычно измеряют следующие размера таза: (В скобках указаны латинские названия и сок­ращения, так как в обменной карте размеры обозначены именно так.)

Дистанция спинарум (DistantiasplnarumD.sp.) - расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей. Размер этот обычно равняется 25-26 см (рис. 3).

Рис. 3. Измерение дистанции спинарум

Дистанция кристарум (DistantiacristarumD. Cr.) - расстояние между наи­более отдаленными точками гребней подвздошных костей. Оно в среднем равняет­ся 28-29 см (рис. 4).

Рис. 4. Измерение дистанции кристарум

Дистанция трехантерика (DistantiatrochantericaD. Tr.) - расстояние между боль­шими вертелами бедренных костей. Этот раз­мер равен 31 -32 см (рис. 5).

Рис. 5. Измерение дистанции трехантерика

Крнъюгата экстерна (ConjugataexternaС. Ext.) - наружная конъюгата, т.е. прямой размер таза. Для этого женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сги­бают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Наружная конъ­югата в норме равна 20-21 см (рис. 6).

Рис. 6. Измерение наружной конъюгаты

Наружная конъюгата имеет важное зна­чение: по ее величине можно судить о раз­мере истинной конъюгаты - расстоя­нии между крестцовым мысом - наиболее выступающей внутрь крестца точкой и наи­более выступающей точкой на внутренней поверхности лонного симфиза (месте соеди­нения лонных костей). Это наименьший размер внутри таза, через который проходит головка плода во время родов. Если истин­ная конъюгата оказывается менее 10,5 см, то роды через естественные родовые пути могут быть затруднены или просто невоз­можны; в этом случае нередко выполняется кесарево сечение. Для определения истин­ной конъюгаты из длины наружной конъю­гаты вычитают 9 см. Например, если на­ружная конъюгата равна 20 см, то истинная конъюгата равна 11 см; если наружная конъюгата имеет длину 18 см, то истинная равна 9 см, и т.д. Разница между наружной и истинной конъюгатами зависит от толщи­ны крестца, симфиза и мягких тканей. Тол­щина костей и мягких тканей у женщин раз­лична, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъю-гату можно более точно определить по диа­гональной конъюгате.

Диагональной конъюгатой (conju-gatadiagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдаю­щейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины (рис. 7). Диагональ­ная конъюгата при нормальном тазе равня­ется в среднем 12,5-13 см. Для определе­ния истинной конъюгаты из размера диаго­нальной конъюгаты вычитают 1,5-2 см.

Рис. 7. Измерение диагональной конъюгаты

Доктору не всегда удается измерить диа­гональную конъюгату, потому что при нормальных размерах таза во время влагалищ­ного исследования мыс крестца не достига­ется пальцем исследователя или прощупы­вается с трудом. Если при влагалищном ис­следовании доктор не достигает мыса, объем данного таза можно считать нормальным. Размеры таза и наружную конъюгату изме­ряют у всех без исключения беременных и рожениц.

Если при обследовании женщины возни­кает подозрение на сужение выхода таза, то определяют размеры данной полости. Эти измерения не относятся к обязательным, и измеряют их в положении, при котором женщина лежит на спине, ноги согнуты в та­зобедренных и коленных суставах, разведе­ны в сторону и подтянуты к животу.

Значение имеет определение формы лобкового угла. При нормальных размерах таза он равен 90-100°. Форму лобкового угла определяют следующим приемом. Жен­щина лежит на спине, ноги согнуты и подтя­нуты к животу. Ладонной стороной большие пальцы прикладывают вплотную к нижнему краю симфиза. Расположение пальцев поз­воляет судить о величине угла лобковой дуги.

Дополнительные исследования

При необходимости получить дополнитель­ные данные о размерах таза, соответствии его величине головки плода, деформациях костей и их соединений проводят рентгено­логическое исследование таза - рентгенопельвиометрию. Такое исследование возможно в конце третьего триместра бере­менности, когда все органы и ткани плода сформированы и рентгеновское исследова­ние не принесет вреда малышу. Это иссле­дование осуществляют в положении жен­щины лежа на спине и на боку, что позволя­ет установить форму крестца, лобковых и других костей; специальной линейкой опре­деляют поперечные и прямые размеры таза. Измеряют также головку плода, и на этом основании судят о соответствии ее величи­ны размерам таза.

О размерах таза и соответствии его ве­личине головки можно судить по результа­там ультразвукового исследования. Это исследование позволяет измерить размеры головки плода, определить, как головка пло­да расположена, т. к. в случаях, когда голов­ка разогнута, т. е. предлежит лоб или личи­ко, то ей требуется больше места, чем в тех случаях, когда предлежит затылок. К счастью, в большинстве случаев роды про­ходят именно в затылочном предлежании.

При наружном тазоизмерении трудно учесть толщину костей таза. Известное зна­чение имеет измерение сантиметровой лен­той окружности лучезапястного сустава бе­ременной (индекс Соловьева). Средняя величина этой окружности 14 см. Если ин­декс больше, можно предположить, что кос­ти таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по данным измерения большого таза. Если же индекс меньше 14 см, то можно сказать, что кости тонкие, а это значит, что даже при не­больших внешних размерах размеры внут­ренних полостей достаточны для прохожде­ния по ним малыша.

Давным-давно ушло в прошлое то вре­мя, когда узкий таз был для роженицы свое­го рода приговором. Современная медицина позволяет обеспечить успешный исход ро­дов независимо от особенностей строения таза женщины. Но для этого врачи должны своевременно провести необходимые изме­рения. И каждая женщина должна осозна­вать значимость этой процедуры.

Определение размеров таза чрезвычайно важно, так как их уменьшение или увеличение может приводить к существенному нарушению течения родов. Наибольшее значение во время родов имеют размеры малого таза, о которых судят, измеряя определенные размеры большого таза с помощью специального инструмента - тазомера. Определение размеров большого таза производят тазомером Мартина (рис. 6).

Рис. 6. Тазомер Мартина.

Тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. На концах ветвей тазомера имеются сферические образования («пуговки»), которые прикладывают к выступающим точкам большого таза, несколько сдавливая подкожную жировую клетчатку. Для измерения поперечного размера выхода таза сконструирован тазомер с перекрещивающимися ветвями.

Обследуемая женщина лежит на спине на твердой кушетке со сведенными между собой и разогнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Врач становится справа от беременной лицом к ней. Ветви тазомера берут таким образом, чтобы I и II пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами нащупывают пункты, расстояние между которыми подлежит измерению, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера. По шкале отмечают величину соответствующего размера.

Измеряют поперечные размеры таза (distantia spinarum, distantia cristarum, distantia trochanterica) и наружную конъюгату таза - conjugata externa. (рис.7, 8).

Рис. 7. Измерение поперечных размеров таза (1 - distantia spinarum, 2 - distantia cristarum, 3 - distantia trochanterica).

1. Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздош-ных костей с двух сторон; этот размер равен 25-26 см.

2. Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными участками гребней подвздошных костей, этот размер равен 28-29 см.

3. Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедрен-ных костей; это расстояние равно 31-32 см. (рис.9).

В нормально развитом тазу разница между поперечными размерами большо-го таза составляет 3 см. Меньшая разница между этими размерами будет указы-вать на отклонение от нормального строения таза.

4. Conjugata externa - расстояние между серединой верхненаружного края симфиза и сочленением V поясничного и I крестцового позвонков. (рис.8).

Для ее измерения женщина должна лежать на левом боку, согнув левую ногу в коленном и тазобедренном суставах, а правую держать вытянутой. «Пуговку» одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится под остистым отростком V поясничного позвонка, соответствуя верхнему углу крестцового ромба. Определить эту точку можно, скользя пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков вниз. Ямка легко определяется под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка. Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см.

Рис. 8. Измерение наружной конъюгаты.

Наружная конъюгата имеет важное значение - по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты (прямой размер входа в малый таз).

Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, если наружная конъюгата равна 20 см., то истинная - 11 см.

Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины костей (крестца, симфиза) и мягких тканей. Чтобы определить толщину костей у женщины, измеряют сантиметровой лентой окружность лучезапястного сустава (индекс Соловьева) (рис. 9).

Рис. 9. Измерение индекса Соловьева.

Средняя его величина равна 14 - 16 см. При индексе Соловьева менее 14 см. (тонкие кости) разница между наружной и истинной конъюгатой будет меньше, поэтому от наружной конъюгаты отнимают 8 см. При индексе Соловьева больше 16 см. (толстые кости) разница между наружной и истинной конъюгатой будет больше, поэтому от нее отнимают 10 см.

Пример: Наружная конъюгата равна 21 см., индекс Соловьева - 16,5 см. Чему равна истинная конъюгата? Ответ: 21 см. - 10 см. = 11 см. (норма).

Также можно вычислить размер истинной конъюгаты, измерив диагональную (рис. 10).

Рис. 10 . Измерение диагональной конъюгаты.

Диаго-нальная конъюгата - это расстояние между нижним краем симфиза и выдающейся точкой мыса. Легкая доступность мыса свидетельствует об уменьшении истинной конъюгаты. Если средний палец достигает мыс, то при-жимают радиальный край II пальца к нижней поверхности симфиза, ощущая край дугообразной связки лобка. После этого указатель-ным пальцем левой руки отмечают место соприкосновения правой руки с нижним краем симфиза. При нормально развитом тазе вели-чина диагональной конъюгаты равна 13 см. В этих случаях мыс недостижим.

Если же мыс достигается, диагональная конъюгата оказывается 12,5 см и ме-нее. Измерив величину диагональной конъюгаты, врач определяет величину истинной конъюгаты. Для этого из величины диагональной конъюгаты вычи-тают 1,5-2,0 см (эту цифру определяют с учетом высоты симфиза, уровня стояния мыса, угла наклонения таза). Чем выше симфиз, тем больше разница между конъюгатами, и наоборот. При высоте симфиза 4 см и более из величины диагональной конъюгаты вычитают 2 см, при высоте симфиза 3,0-3,5 см вычитают 1,5 см. При угле наклона таза более 50°, для определения истинной конъюгаты из величины диагональной конъюгаты вычитают 2 см. Если угол наклона таза менее 45°, то вычитают 1,5 см.

Существует еще одно измерение большого таза - боковая конъюгата Кернера . Это расстояние между верхней передней и верхней задней остями подвздошных костей. В норме этот размер равен 14,5-15 см. Его реко-мендуют измерять при кососуженных и асимметричных тазах. У женщины с асимметричным тазом имеет значение не абсолютная величина боковой конъю-гаты, а сравнение их размеров с обеих сторон.

Если при обследовании женщины возникает подозрение на сужение таза, то определяют размеры плоскости выхода.

Размеры выхода таза определяют следующим образом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены и подтянуты к животу.

Прямой размер плоскости выхода измеряют обычным тазомером (рис. 11-а). Одну «пуговку» тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую - к верхушке копчика. В нормальном тазу прямой размер плоскости выхода равен 9,5 см.

Рис. 11. Измерение поперечного (а) и прямого (б) размеров плоскости входа в малый таз.

Поперечный размер плоскости выхода таза (рис. 11-б)- расстояние между внутренними поверхностями седалищных костей - измерить довольно сложно. Этот размер измеряется сантиметром либо тазомером с перекрещивающимися ветвями в положении женщины на спине с приведенными к животу ногами. К полученному размеру прибавляют 1,5 см. В норме поперечный размер таза равен 11 см.

В том же положении женщины для оценки особенностей малого таза измеряют лонный угол, прикладывая I пальцы рук к лонным дугам. При нормальных размерах и форме таза угол больше 90 градусов.

Косвенными признаками правильного телосложения и нормального таза являются формы и размеры крестцового ромба (ромба Михаэлиса) (рис.12).

Рис. 12. Ромб Михаэлиса (а — общий вид: 1 — углубление между остистыми отростками последнего поясничного и первого крестцового позвонков; 2 — верхушка крестца; 3 — задневерхние ости подвздошных костей; 6 — формы ромба Михаэлиса при нормальном тазе и различных аномалиях костного таза (схема): 1 — нормальный таз; 2 — плоский таз; 3 — общеравномерносуженный таз; 4 — поперечносуженный таз; 5 — кососуженный таз).

Крестцовый ромб пред-ставляет собой площадку на задней поверхности крестца. У женщин с нормально развитым тазом форма его приближается к квадрату, все стороны которого равны, а углы примерно составляют 90°. Уменьшение вертикальной или поперечной оси ромба, асимметрия его половин (верхней и нижней, правой и левой) свидетельствуют об аномалиях костного таза. Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка. Боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей, нижний угол - вер-хушке крестца (крестцово-копчиковое сочленение).

Размеры ромба измеряются сантиметровой лентой. В норме продольный размер составляет 11 см., поперечный - 10 - 11 см. Размеры длинника ромба Михаэлиса соответствуют размерам истинной конъюгаты.

Вопросы для самоконтроля

1. Каким инструментом измеряют размеры женского таза?

2. Перечислите 4 основных размера таза.

3. Как измерить distantia spinarum? Чему равен этот размер?

4. Чему равна distantia cristarum?

5. Как измерить межвертельный размер (distantia trochanterica)?

6. Как правильно измерить наружную коньюгату? В каком положении должна находиться женщина?

7. С какой целью и как измеряется индекс Соловьева?

8. Что такое боковая конъюгата? С какой целью необходимо ее измерять?

9. Как измерить прямой и поперечный размеры выхода из малого таза? Чему они равны?

10. Что такое ромб Михаэлиса? Какую форму он имеет?

11. Назовите 3 способа вычисления истинной конъюгаты.

12. Как измерить диагональную конъюгату? Чему она равна?

Оценка длин костных ориентиров - это необходимая диагностическая процедура, проводимая специалистом всем женщинам во время вынашивания малыша.

Границы и особенности строения тазового аппарата оцениваются у будущих мамочек уже на протяжении многих столетий. Такое простое и информативное исследование позволяет докторам получать достаточно много необходимой им диагностической информации.

Немного об анатомии

Таз - это костное образование. В его образовании участвует довольно много различных косточек и суставов. Тазовый костный аппарат - сложный архитектурный элемент. У каждой женщины есть свои особенности его анатомии.

Тазовый костный аппарат образуют сразу несколько косточек: пара тазовых, крестцовая и копчиковая. Каждая тазовая косточка в свою очередь состоит еще из трех: подвздошной, седалищной и лобковой. Между собой они соединены с помощью хрящевой ткани.

Во время беременности такое строение является функционально выгодным. Оно помогает малышу спокойно двигаться по родовым путям.

Таз - это своеобразное вместилище для репродуктивных органов. Во время вынашивания и рождения ребенка он имеет очень важную функцию. Именно в нем и проходят родовые пути, по которым впоследствии движется малыш во время своего рождения на свет.

Определение размеров данного костного аппарата является очень важным. Особенно важно это выполнять в том случае, если малыш в материнской утробе расположен не физиологично. Ягодичное предлежание ребенка при узком или асимметричном тазе матери требует более внимательного отношения за женщиной во время течения ее беременности.

Определение клинических параметров

Вот уже на протяжении многих лет наружное исследование таза врачи проводят разными способами. Первый из них - определение показателей таза пальпаторным способом. Второй метод заключается в определении изучаемых длин при помощи особого прибора - тазометра.

Эту диагностическую процедуру врачи проводят при вынашивании малыша минимум дважды . Впервые данные клинические показатели определяются в самом начале беременности. Полученные значения обязательно вписываются в личную медицинскую карточку беременной женщины. Обычно измерение таза проводится женщинам, которые ставятся на учет по беременности.

Также размеры тазового костного аппарата у будущих мамочек врачи определяют уже на сроке ближе к родам. Это очень важный прогностический показатель, позволяющий оценить, как будут проходить роды. Также он помогает врачам подобрать необходимый конкретной пациентке оптимальный способ родовспоможения.

При проведении исследования доктора будет особо интересовать особая анатомическая зона - ромб Михаэлиса. Этот участок находится в поястнично-крестцовом сегменте позвоночника.

Его изменения являются очень важным диагностическим критерием для врачей.

Измеряет размеры таза акушер-гинеколог, который будет в дальнейшем наблюдать женщину на протяжении 9 месяцев вынашивания ее малыша. Исследование проводится в обычном кабинете.

Измерение таза проводится, когда будущая мама лежит на кушетке. Исходное положение беременной женщины - на спине. Для того чтобы упростить проведение диагностической процедуры, будущей маме следует приподнять одежду с измеряемой области. Для определения показателей доктор использует тазометр.

Как определяется норма?

Акушер-гинеколог измеряет сразу несколько размеров. Один из них - продольный. А другие три - поперечные. Для каждого из этих значений есть свои критерии нормы. Они используются докторами для того, чтобы точно определить тип строения тазового аппарата у конкретной пациентки.

Несколько из исследуемых параметров называются особым термином - Distantia или сокращенно D. Для определения первого из них врачи измеряют удаленность между обоими вертельными зонами бедер. Этот параметр они называют D. trochanterica. У большинства женщин его значения находится в диапазоне от 28 до 33 см.

Для определения следующего исследуемого параметра определяется удаленность между гребешками подвздошных косточек. Он называется D. cristarum . Его нормальные значения находятся в диапазоне от 24 до 27 см.

Еще одни не менее важным определяемым показателем является наружная конъюгата. Для ее определения врачи измеряют удаленность от верхнего участка лона до края конечного отдела поясницы (на уровне пятого позвоночка). Его значения находятся в диапазоне от 20 до 21 см.

После проведенного измерения врач может рассчитать истинную конъюгату. Этот показатель меньше наружного на 9 см.

В медицинской практике существуют и еще один метод определения данного размера. Для этого доктор должен определить диагональное измерение. С этой целью он измеряет расстояние между самой выступающей точкой крестцового мыса до нижнего края симфиза.

Чаще данный клинический показатель определяется при проведении пальпаторного исследования гинекологом на кресле. Норма его составляет 10-13 см.

Врач может еще измерить прямое измерение тазового выхода. Для этого измеряется удаленность от вершины копчиковой косточки до нижнего угла лона. Данный показатель бывает равным одиннадцати сантиметрам.

Для уточнения данного параметра также используется другой уточненный критерий - истинный прямой замер. Его норма составляет уже девять с половиной сантиметров. Математическая разница между двумя этими определяемыми размерами составляет, как правило, полтора сантиметра.

Угол наклона таза также является очень важным клиническим показателем. В его образовании участвуют две плоскости по горизонтали и вертикали. Для того чтобы определить этот клинический критерий, используется тазоугломер. В вертикальном положении нормальные значения этого определяемого параметра составляют 45-50 градусов.

Во время проведения исследования доктор может также дополнительно определить и несколько других размеров. Они имеют дополнительное диагностическое значение. Обычно они необходимы для того чтобы выявить индивидуальные особенности строения костного аппарата, имеющиеся у конкретной пациентки.

Если при определении размеров таза специалист определил какую-либо асимметрию, то он также дополнительно измерит следующие параметры. Они представлены в таблице ниже:

Клинические варианты

Врач учитывает соотношение всех этих показателей. Это позволяет ему оценить тип таза у беременной женщины. Для этого оцениваются сразу несколько размеров: только по одному клиническому параметру заключение специалист не делает.

В таблице, представленной ниже, представлены разные типы строения таза у женщин:

Как проводится расшифровка полученных значений?

Если таз имеет нормальное строение, то ромб Михаелиса выглядит как квадрат, который перевернут. Его диагональ составляет около 11 см.

При измерении этого показателя бывает так, что стороны квадрата начинают смещаться. Это приводит и к изменению его формы: он становится более вытянутым. Если при измерении доктор определяет пару острых и пару тупых углов, то в таком случае это означает наличие узкого тазового костного аппарата.

Широкий таз чаще всего встречается у довольно высоких и крупных женщин. На это влияет особенность строения опорно-двигательного аппарата будущей мамы. Также широкий таз может встретиться и у женщин, имеющих среднее телосложение. У миниатюрных дам и будущих мам, имеющих маленький рост, такое строение практически не встречается.

Широкий таз характеризуется увеличением всех определяемых размеров. Очень важно при измерении размеров исключить влияние большого количества подкожно-жировой клетчатки. Для этого исключения проводится гинекологическое исследование на кресле. С помощью определения истинной конъюгаты врач может определить, насколько истинно широкий таз у конкретной пациентки.

Многие будущие мамы думают, что чем больше и шире тазовые кости, тем легче им будет родить самостоятельно. Это не совсем так.

Действительно, на возможность естественных родов размеры тазового костного аппарата имеют большое значение. Однако и в случае широкого таза у будущей мамы могут возникнуть различные патологии.

Также это не исключение для назначения проведения кесарева сечения. Хирургическое родоразрешение может быть показано при емком и глубоком строении тазового аппарата. Выбор способа проведения родов определяет акушер-гинеколог, который наблюдает за течением беременности.

Симметрия - это очень важный параметр, который обязательно фиксирует врач. Для этого существует определенный медицинский алгоритм. Врач должен измерить размеры на обеих половинах туловища. Если полученные значения размеров на левой стороне больше правосторонних на 1 см и более, то в этом случае доктор фиксирует наличие асимметрии.

Важно оценивать также и измеренные боковые размеры. Для этого доктор будет измерять расстояние между краем передневерхней и задневерхней костей. Данные клинические параметры определяются как с левой, так и с правой стороны. Нормальные значения данного показателя составляют 14 см.

В случае, если полученные значения оказывают существенно меньше 12,5 см или выражено отличаются друг от друга, то это также свидетельствует о наличии асимметрии таза беременной женщины. В такой ситуации косточки смещены в вертикальной плоскости.

Такой вариант строения тазового аппарата врачи также называют асимметричным. В этой ситуации, как правило, потребуется проведение кесарева сечения. Роды естественным путем могут быть опасными как для женщины, так и для ее малыша. Риск различных травм в таком случае возрастает многократно.

Как измерить самостоятельно в домашних условиях?

Попробовать измерить размеры таза можно и без участия врача. Однако такие измерения могут быть только ориентировочными. Все-таки определяет тип строения таза и его основные размеры акушер-гинеколог, который наблюдает течение беременности у конкретной женщины.

Специалист обладает необходимым опытом и знаниями, позволяющими ему успешно провести эту важную диагностическую процедуру.

Очень часто бывает так, что будущая мама хочет самостоятельно определить, какой у нее таз. Для этого она просто измеряет окружность бедер или расстояние между максимально удаленными друг от друга костными образованиями таза.

Такое измерение не имеет ничего общего с клиническим определением размеров тазовой структуры. Провести комплексное и полноценное исследование можно только с участием врача.

О том, как проводят измерения размеров таза при беременности, смотрите в следующем видео.

ЖЕНСКИЙ ТАЗ с акушерской точки зрения.

Костный таз состоит из двух тазовых, крестцовой и копчиковой кости, которые прочно соединяются через хрящевые прослойки и связи.

Тазовая кость образуется от слияния трех костей: продольной, седалищной и лобковой. Они соединяются в области вертлужной впадины.

Крестцовая кость состоит из 5-6 неподвижно соединенных позвонков, которые сливаются в одну кость.

Копчиковая кость состоит из 4-5 недоразвитых позвонков.

Костный таз в верхнем отделе открыт вперед. Эту часть называют большим тазом. Нижняя часть — это замкнутый костное образование — малый таз. Границей между большим и малым тазом является терминальная (безымянная) линия: впереди — верхний край симфиза и лобковых костей, с боков — дугообразные линии подвздошных костей, сзади — крестцовый выступление. Плоскость между большим и малым тазом является входом в малый таз. Большой таз значительно шире малого, он ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади — последними поясничными позвонками, спереди — нижним отделом передней брюшной стенки.

Всем женщинам проводится измерение большого таза. Между размерами большого и малого таза существует взаимосвязь. Измеряя большой таз, мы сможем делать выводы о размерах малого.

Нормальные размеры женского таза:

• distantia spinarum — расстояние между передними верхними костями продольной кости — 25-26см;
• distantia cristarum — расстояние между отдаленными точками гребней подвздошных костей — 28-29см;
• conjugata externa — (внешняя конъюгата) — расстояние от середины верхнего края симфиза до верхнего угла ромба Михаэлиса (измерения проводят в положении женщины лежа на боку) — 20-21см.

Ромб Михаэлиса — это расширение углубление в крестцовой области пределами которого являются: сверху — ямка под остистым отростком пятого поясничного позвонка (надкрижова ямка), снизу — точки, отвечающие задневерхней остям подвздошных костей. Длина ромба в среднем равен 11см, а поперечник — 10см.

Диагональная конъюгата — расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выступающей точки мыса крестцовой кости определяется при вагинальном исследовании. При нормальных размерах таза она составляет 12,5-13см.

Размер истинной конъюгаты (прямой размер входа в малый таз) определяют путем вычитания 9см от длины наружной конъюгаты или вычитания 1,5-2см от длины диагональной конъюгаты (в зависимости от индекса Соловьева).

Индекс Соловьева — окружность лучезапястного-запястного сустава, разделен на 10. Индекс позволяет иметь представление о толщине костей женщины. Чем тоньше кости (индекс = 1,4-1,6), тем больше емкость малого таза. В этих случаях от диагональной конъюгаты вычитают 1,5 см и получают длину истинной конъюгаты. При индексе Соловьева

I, 7-1,8 — отнимают 2см.

Угол наклона таза — угол между плоскостью входа в малый таз и горизонтом составляет 55-60 °. Отклонения в ту или другую сторону могут отрицательно сказаться на течении родов.

Высота симфиза в норме составляет 4см и измеряется указательным пальцем при вагинальном исследовании.
Лобковый угол — при нормальных размерах таза равен 90-100 °.

Малый таз — это костная часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые — образованы седалищной кости, передняя — лобковыми костями и симфизом. Малый таз имеет следующие отделы: вход, полость и выход.

В полости таза различают широкую и узкую части. В связи с этим определяют четыре плоскости малого таза:

1 — плоскость входа в малый таз.
2 — плоскость широкой части полости таза.
3 — плоскость узкой части полости таза.
4 — плоскость выхода из таза.

Плоскость входа в малый таз проходит через верхньовнутришний край лобковой дуги, безымянные линии и вершину мыса. В плоскости входа выделяют следующие размеры:

1. Прямой размер — расстояние от крестцового выступления до точки, наиболее выступает на верхней внутренней поверхности симфиза — это акушерская, или истинная конъюгата, равной 11см.
2. Поперечный размер — расстояние между отдаленными точками дугообразных линий, которая составляет 13-13,5 см.
3. Два косых размеры — от подвздошно-крестцового соединения с одной стороны к подвздошно-лобкового бугорка с противоположной стороны таза. Они составляют 12-12,5 см.

Плоскость широкой части полости малого таза проходит через середину внутренней поверхности лонной дуги, по бокам через середину вертлугових впадин и сзади — через соединение между II и III крестцовых позвонков.

В плоскости широкой части малого таза выделяют:

1. Прямой размер — от середины внутренней поверхности лобковой дуги до соединения между II и III крестцовых позвонков. Он равен 12,5 см.
2. Поперечный размер проходит между серединами вертлугових впадин. Он равен 12,5 см.

Плоскость узкой части через нижний край лонного соединения, по бокам — через ягодичные ости, сзади —
через крестцово-копчиковая соединения.

В плоскости узкой части отличают:

1. Прямой размер — от нижнего края симфиза до крестцово-копчиковой соединения. Он равен II, 5см.
2. Поперечный размер между отдаленными точками внутренней поверхности седалищных остей. Он равен 10,5 см.

Плоскость выхода из малого таза проходит спереди через нижний край симфиза, с боков — через верхушки ягодичных бугров, сзади — через макушку копчика.

В плоскости выхода из малого таза выделяют:

1. Прямой размер — от верхушки копчика до нижнего края симфиза. Он равен 9,5 см, а при прохождении плода через малый таз увеличивается на 1,5-2см вследствие отклонения верхушки копчика предлежащей части плода.

2. Поперечный размер — между отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров; он равен 11см.

Линия, соединяющая середины прямых размеров всех плоскостей таза называется ведущей осью таза, и имеет форму вогнутой вперед линии. Именно по этой линии происходит прохождения ведущей точки по родовому каналу.

Основные отличия женского таза от мужского:

• Кости женского таза сравнению тонкие и гладкие;
• Женский таз относительно шире, ниже и больше по объему;
• Крылья подвздошных костей у женщин более развернутые, так поперечные размеры женского таза больше мужских;
• Вход в малый таз женщины имеет поперечноовальну форму, а у мужчин — форму карточного сердца;
• Вход в малый таз у женщин больше и полость таза не сужается книзу воронкообразной, как у мужчин;
• Лонный угол у женщин тупой (90-100 °), а у мужчин — острый (70-75 °);
• Угол наклона таза у женщин больше (55-60 °), чем у мужчин (45 °).