Через какое время появляются признаки замершей беременности. Замершая беременность: причины, симптомы, лечение и профилактика

В акушерской практике проблема невынашивания (замирания) беременности актуальна по той причине, что случаев этой патологии с каждым годом всё больше. В зависимости от этиологии и патогенеза осложнения проводятся различные процедуры.

Остановка в развитии эмбриона происходит на разных сроках вынашивания:

• 70% замираний фиксируется на сроках раннего эмбриогенеза (до 12 недели);
• оставшиеся 30% случаев диагностируются на поздних сроках (12-26 неделя).

Распространенные инфекционные болезни матери (краснуха, малярия, токсоплазмоз, грипп) являются провоцирующим фактором риска замирания на любых сроках. Процент внутриутробной смертности плода – 95%.

Опасные сроки

Эмбриогенез, или период эмбрионального развития плода в полости матки, на разных этапах сопряжен с особенностями развития той или иной системы ребёнка.

Сосредотачивая силы на процессе вынашивания, организм ослабляет защитные функции матки. В такие моменты существует наибольший риск замирания.

Опасные периоды для развития плода по неделям:

• 7-12;
• 16-19;
• 24-26.

В это время закладываются и развиваются особо важные функции и системы растущего организма малыша. Если в процесс вмешиваются негативные факторы, то развитие становится невозможным, плод замирает.

Стоит не бояться указанных периодов, а быть внимательнее к своему здоровью.

Признаки на ранних сроках

Диагностика неразвивающейся гестации на первых этапах затруднена. Это объясняется следующими факторами:

• женщина не знает о своем положении;
• нет явной клиники;
• жалобы отсутствуют.

Ранние сроки – период развития эмбриона до 10 недели по акушерским подсчетам. При наличии нерегулярного менструального цикла определение раннего оплодотворения невозможно.

Риск замершей беременности по неделям

Функциональная диагностика патологии при подозрении на аномальное развитие процесса начинается еще в момент планирования.

Важно установить, исключить или подтвердить все существующие риски развития патологий, хромосомные аномалии и генетические поломки. Если же эти факторы не выявлены вовремя, возникает риск замирания плода.

Диагностика патологий беременности до 19 века не проводилась. Женщины, которые подвергались осложнениям в момент вынашивания, в 85% случаев умирали в момент беременности или при родах. Сегодня диагностика позволяет определить нарушения даже на ранних сроках.

Симптомы по неделям

Симптомы аномального развития плода отличаются по интенсивности, характеру и срокам. На поздних неделях ярко выражены следующие проявления:

• открытие шейки матки;
• кровотечения в любом количестве;
• болезненность;
• схваткообразная боль;
• излитие вод.

На ранних сроках симптомы менее выражены, проявляются в виде снижения симптоматики:

• отсутствие рвоты, тошноты, изжоги;
• уменьшение болезненности и отека груди.

До какой недели может замереть

Замиранием называется прекращение развития плода на разных его этапах формирования. Однако для такого проявления характерными считаются рамки до 26 недели.

Случаи замирания плода после этого времени связывают с образованием тромба в пуповине или воздействием инфекций.

При замершей беременности, сроком более 18 недель акушеры рекомендуют провести стимуляцию родов, чтобы избежать осложнений.

Статистика по неделям

Статистические данные отличаются в зависимости от конкретного региона, материальной обеспеченности населения. Так, случаи поздней замершей беременности в странах третьего мира на 12-18% выше, нежели в развивающихся и развитых странах. По статистике Всемирной организации здравоохранения в России и странах центральной и западной Европы:

• 70% патологий происходят в первом триместре;
• 25% во втором;
• 5% в третьем.

Замирание в первом триместре

Определение замершего патологического развития плода в первые два-три месяца затруднено из-за его размера.

Диагностика и специализированные анализы помогают установить осложнение вовремя только в том случае, если проводится исследование и комплексное изучение клинических показаний в анамнезе.

3-5 недели

Третья-пятая акушерская неделя – это задержка в 5-10 дней. Выявить беременность на таком сроке получается только в том случае, если женщина планировала зачатие. В противном случае происходит замирание развития, как правило, сопровождающееся выделениями из влагалища, женщина думает о запоздалом менструальном цикле.

6-7 недели

С задержкой в месяц женщина уже может определить самостоятельно патологическое развитие и течение ранее установленной беременности:

• наблюдается выделение коричневого или красного цвета;
• боль в груди не наблюдается;
• тошнота и изжога не фиксируется.
• Как правило, болевые ощущения, спазматические проявления отсутствуют.

8-9 недели

К снижению тошноты и болезненности, которые фиксировались ранее, присоединяются тянущие боли в нижней части спины, пояснице, животе.

Температура базальная также в норме, как до оплодотворения. Однако о таком показателе сказать можно только в том случае, если женщина вела дневник-мониторинг.

10-12 недели

Третий месяц – итог хромосомной состоятельности плода. В норме осложнений не происходит. При наличии аномалий или неполного хромосомного набора происходит остановка формирования, которая сопровождается болезненными кровотечениями, отеком нижних конечностей, усталостью на фоне гормонального дисбаланса.

Первый триместр – опасный период в том случае, если в роду имеется плохая наследственность невынашивания. При повторном аномальном развитии эмбриона женщина заносится в группу повышенного риска.

Замершая беременность во втором триместре

Организм женщины обычно распознаёт хромосомные аномалии плода до начала второго триместра.

В таком случае срабатывает естественный произвольный аборт. Когда замирает плод во втором триместре, врачи рассматривают:

• факторы риска, которые привели к поздней аномалии;
• причины, по которым организм не распознал аномалию в первом триместре.

Аномалии матки, которые могли спровоцировать замирание, тяжело поддаются диагностированию в период вынашивания малыша. 4-11% случаев так и остаются без выявленного патогенеза.

Замершая беременность на 13-14 неделе

В начале второго триместра при замирании гестации наблюдаются следующие симптомы:

• кровянистые выделения;
• спазмы матки;
• боль в пояснице;
• усталость;
• снижение аппетита.

На 15-16 неделе

Формирование кровеносной системы плода ведет к тому, что кровоснабжение матки также увеличивается.

При замирании плода на этом этапе отмечаются кровянистые выделения, которые сопровождаются болезненными ощущениями, с изменением гормонального фона у матери. Пальпация живота также вызывает боль, повышается температура.

На 17-19 неделе

Недостаток прогестерона у матери провоцирует недостаточное питание плода внутри матки. В этот период беременная женщина ощущает движения плода, при аномальном развитии толчки прекращаются.

Если плацента крепится на передней части матки, женщина может не почувствовать толчки даже при повторных беременностях до 21-й недели. Переживать преждевременно не стоит, необходимо обратиться в больницу, а при подозрении на замершую беременность лучше госпитализироваться и вести кардиологический мониторинг.

Замершая беременность на 20-23 неделе

В конце второго-начале третьего триместра тревожным симптомом считается отсутствие движений плода более двух суток. Боли и выделения, как правило, отсутствуют. Происходит отторжение плода на фоне интоксикации организма матери. Такое состояние смертельно опасно.

Срок беременности после замершей беременности

Замершая беременность – стресс для женщины. Но даже после такой трагедии желание стать матерью у многих не пропадает, а потому и возникает вопрос о возможности такого события в дальнейшем.

Акушеры рекомендуют начинать планирование новой беременности не раньше, чем через год, но в случае, если проводились искусственные роды, срок можно сократить и до полугода. При этом важным условием остаётся прохождение полного обследования организма и выяснение причин замирания.

Диагноз «замершая беременность» воспринимается женщиной как приговор без права на апелляцию. В душе несчастной шевелится липкий комок сомнений: все ли я сделала для того, чтобы сохранить своего малыша? Между тем, ситуация складывается не по вине будущей мамы (как она сама склонна считать), а становится причиной стечения многочисленных факторов, о которых женщина может даже не ведать.

Если обратиться за информацией о патологии к беспристрастной статистике, то цифры вовсе не выглядят устрашающими: в среднем на 180 случаев нормального вынашивания плода приходится всего 1 случай, заканчивающейся замиранием. Тем не менее, частота прерывания беременности именно по этой причине остается стабильной: около 15 – 20% из 100.

Избирательностью несчастье не отличается: страшный диагноз может услышать как пара, ожидающая малыша впервые, так и семья, в которой уже есть один, а то двое ребятишек. Но заводить ребенка с подсознательным страхом потерять его ни в коем случае нельзя! Уберечь себя и своего «пузожителя» можно, если позаботиться о собственном здоровье еще до зачатия и неуклонно следовать рекомендациям лечащего врача после того, как чудо уже случилось. Кроме того, будущая мама должна быть осведомлена о замершей беременности в целом и знать, как выглядят ее симптомы в частности, чтобы в случае вероятной опасности молниеносно отреагировать на проблему. Все эти вопросы мы обсудим в этой статье.

Признаки замершей беременности: что такое замершая беременность

Замирание беременности – это аномалия, приводящая к гибели эмбриона или плода. Ее также можно обозначить как несостоявшийся выкидыш, поскольку отмирание тканей не сопровождается симптомами, характерными для выкидыша. Диагноз может быть поставлен как в начале, так и на завершительном этапе вынашивания. Сегодня наблюдается тенденция учащения случаев замирания плода у беременных, перешагнувших 40-летний рубеж: довольно часто это случается на первых неделях «интересного» положения (до 13 недели включительно).

Сначала ничего не предвещает беды. Оплодотворение происходит успешно, сформированный эмбрион, попадая в матку, внедряется в ее рыхлую поверхность. Но по ряду причин идеальная программа зарождения новой жизни дает сбой и эмбрион (или плод) вдруг перестает расти. Несмотря на замирание, немедленного выкидыша не происходит, поэтому картина нормально протекающей беременности до некоторых пор сохраняется: размер матки все еще увеличивается, в крови наблюдается стабильный уровень хорионического гонадотропина (это вещество появляется в организме только с наступлением беременности) да и женщина продолжает чувствовать, что она «в положении». Эти ложные признаки и ощущения сохраняются до отслойки плаценты. Когда это произойдет, все видимые признаки нормального вынашивания плода постепенно угасают.

Иногда эмбрион в результате зачатия не формируется вовсе, появляются только так называемые плодные оболочки. Это явление, которое называют пустым плодным яйцом, также принято считать частным случаем замирания.

Причины замершей беременности

Из-за того, что причины остановки развития эмбриона (плода) многочисленны и почти всегда являются комплексными, определить какой-то один фактор, вызвавший эту патологию, очень сложно. Даже генетический и морфологический анализ не всегда проясняет ситуацию, так как специалисты неизменно сталкиваются с затрудняющей исследования мацерацией материала – влажным безгнилостным отмиранием тканей после смерти плода.

Замершая беременность: почему погибает эмбрион

Зародыш сохраняет статус эмбриона с момента образования зиготы вплоть до 8 недели беременности. От чего зависит его жизнеспособность медиками до конца не выяснено, поэтому выделяют целый ряд факторов, которые так или иначе влияют на состояние зародыша:

1. Гормональные патологии. Нестабильная концентрация «беременных» гормонов, например, внезапная острая нехватка прогестерона и его несоответствие уровню эстрогена, не дает эмбриону получать ценные для жизни вещества в полном объеме. А так как происходит это, как правило, на ранних сроках беременности, то зародыш еще очень хрупок, чтобы мириться с таким положением вещей – он просто перестает развиваться. Также существуют проблемы, которые в идеале нужно обнаружить до предполагаемого зачатия: дисфункция и поликистоз яичников, аномалии «щитовидки», заболевания органов эндокринной системы.
2. Естественная враждебность иммунной системы. Тело матери воспринимает плодное яйцо как чужеродный объект, ведь наполовину оно состоит из отцовского генетического материала. Реакцией на подобное вторжение становится формирование в организме особых антител, которые могут вести себя очень агрессивно по отношению к эмбриону. Иными словами, иммунная система уничтожает зародыш.
3. Причиной замершей беременности на раннем сроке может стать так называемый антифосфолипидный синдром (АФС), возникающий на почве генетической предрасположенности. В среднем диагноз этот подтверждается в 4 – 6 % случаев замирания эмбриона. АФС – нарушения аутоиммунного происхождения, в результате которых формируется большое число антител, враждебных к фосфолипидам плазмы крови. На фоне этого явления в женском организме формируются тромбы в венах нижних конечностей, почек и печени, что делает прогноз развития эмбриона неблагоприятным. Когда АФС обнаружили уже после наступления беременности, женщине необходимо находиться под постоянным наблюдением в стационаре. Патология способна осложнить не только течение родов, но и послеродовую реабилитацию.
4. Инфекционные заболевания. Огромную опасность для жизни эмбриона представляют инфекции в лице цитомегаловируса, микоплазмоза, хламидиоза, уреаплазмоза. До зачатия организм вполне успешно справляется с этими болезнями, однако когда иммунитет подвергается испытанию беременностью, разрушительное влияние инфекций на здоровье матери и ее будущего ребенка увеличивается в несколько раз. Например, цитомегаловирус в первом триместре беременности способен погубить эмбрион, на поздних сроках инфекция оставляет отпечаток на плоде в виде различных врожденных пороков (проблемы с печенью, селезенкой, желтуха). Грипп, гонорея, пиелонефрит, сифилис – список заболеваний, которые являются своеобразными антонимами здоровой беременности, к сожалению, очень длинный.
5. Хромосомные «войны». Этот фактор, пожалуй, единственный, который считают абсолютной причиной замершей беременности. Аномалии развития зиготы, эмбриона, плода, патологии в структурном развитии плаценты — прямой результат генетической поломки, доставшейся от мамы или папы. Также потенциально смертельной может быть для зародыша аномальная комбинация генов обоих родителей. Если диагностировали, что несчастье произошло именно по этой причине, пара обязательно проходит генетическое обследование, планируя стать родителями во второй раз. К сожалению, опасную комбинацию генов предупредить нельзя, но предположить уязвимое место в цепочке хромосом вполне возможно. В таком случае этот участок может быть заменен донорским материалом вместо данных мамы или папы.
6. Краснуха. Опаснейшее заболевание, которое может стать причиной не только тяжелых патологий в развитии будущего ребенка, но и его смертельного исхода. При заражении матери краснухой на раннем сроке беременности для заболевания открывается широкая область вредоносного действия. В связи с тем, что первый триместр является основополагающим в формировании эмбриона, в 10 – 45% случаев заражения женщины происходит самопроизвольный выкидыш, а если малышу все же удалось выжить, в 10 – 25% случаев он умирает в первый год жизни из-за развившихся в утробе матери пороков.
7. Воздействие факторов внешней среды на состояние эмбриона также имеет большое значение. Так, длительное пребывание в самолете, смена климата, подъем тяжелого предмета, чрезмерная инсоляция (солнечные ванны) или поход в солярий могут повлиять на течение беременности самым плачевным образом.
8. Постоянные стрессы и неконтролируемый врачом прием седативных средств и антидепрессантов.
9. Алкоголь, курение, наркотики.
10. Необъяснимые причины. Как уже было отмечено, явление внезапного исчезновения всех признаков жизни эмбриона до конца не изучено, поэтому иногда врачам остается только развести руками. Впору вспомнить суеверие, которое утверждает, что малышу просто не суждено было появиться на свет.

Замершая беременность: почему погибает плод

Всего лишь 10% случаев смерти малыша в утробе матери непосредственно связаны с болезнями женщины, например, с заболеваниями инфекционного генеза. Однако хронические инфекционные состояния беременной становятся причинами развития фенопатий – внутриутробной гибели плода под воздействием других факторов. Всевозможные пороки сердца являются ярким примером этого процесса. Восприимчивость плода к различным потенциально смертельным ситуациям, конечно, ниже, чем у эмбриона. Тем не менее, в период вынашивания малыша есть критические временные точки, когда жизнь внутри матери крайне уязвима:

• 7 – 12 сутки после зачатия – имплантация зародыша;
• 3 – 8 недели беременности – эмбриогенез;
• 8 – 12 недели – формирование плаценты;
• 20 – 24 недели – закладка важнейших систем в организме малыша.

А вот перечень конкретных причин замирания плода:

1. Гипертония.
2. Тяжелая анемия.
3. Эндокринные заболевания.
4. Поздний токсикоз с осложнениями.
5. Неправильное развитие плаценты (отслойка раньше положенного срока, предлежание плода).
6. Патологии пуповины (узел, обвитие).
7. Многоводие или маловодие.
8. Конфликт матери и ребенка по резус-фактору.
9. Тяжелое отравление женщины (например, окисью углерода или ртутью).
10. Неправильный прием медикаментов.
11. Острое или хроническое кислородное голодание плода.
12. Авитаминоз или гиповитаминоз.
13. Механические травмы.
14. Плохие социально-экономические условия проживания беременной.
15. Уродства и патологии в развитии плода, не совместимые с жизнью.

Замершая беременность: как вовремя обнаружить замирание плода

Развитие ребенка без отклонений в каждом триместре беременности определяется множеством очевидных и скрытых факторов, среди которых немаловажную роль отводят здоровой генетической базе, регулярному поступлению полезных веществ в организм, имеющимся у матери инфекционным болезням, правильному режиму дня и рациону питания.

Понять наверняка, что с малышом что-то не так, женщина вряд ли сможет, да и преждевременные выводы о его состоянии делать нельзя. Между тем, для врача-гинеколога не представляет особой сложности выявить отсутствие роста плода, так как симптоматическая картина этого случая довольно точная. Кроме того, специалист получает достоверные данные благодаря результатам анализов и УЗИ, оценивает общее течение беременности с момента зачатия.

Из этого следует, что будущим мамам нужно приходить на плановые осмотры и прислушиваться ко всем рекомендациям врача, тогда риск просмотреть признаки замершей беременности становится минимальным.

Симптомы замершей беременности

Признаки замирания плода должны быть известны каждой женщине – так она сразу обратит внимание на подозрительные сигналы своего тела и своевременно проинформирует о них компетентного специалиста.

Признаки замершей беременности в первом триместре

Внимательно и чутко следить за своими ощущениями беременной нужно в самом начале «интересного» положения – именно в этот период могут появиться симптомы ранней замершей беременности.

После того, как будущую маму измучил токсикоз, она может почувствовать, что связанный с ним дискомфорт внезапно исчез: на смену тошноте и обостренной чувствительности на запахи приходит здоровый аппетит, прекращается нагрубание молочных желез, уменьшается базальная температура тела, пропадают прихоти (клубники посреди февральской ночи больше не хочется и пр.)

Внимание! Ни в коем случае нельзя самостоятельно ставить себе страшные диагнозы и впадать в панику! Достоверный и окончательный вердикт может озвучить только врач. Описанный выше комплекс «подозрительных» симптомов может наблюдаться и при нормально протекающем вынашивании плода. Связано это с очень размытыми симптомами ранней замершей беременности. Так или иначе, при кардинальном изменении самочувствия в лучшую или худшую сторону беременная должна незамедлительно посетить своего лечащего врача.

Внешние проявления замершей беременности во втором и третьем триместрах

Признаки замершей беременности второго триместра более красноречивы: общее состояние будущей мамы резко ухудшается, температура тела устанавливается на отметке 37,5 – 38 0 С, женщину знобит. Кроме того, ее начинает мучить тянущая боль, которая охватывает поясницу и низ живота, на нижнем белье появляются кровянистые разводы. Грудь теряет налитую форму и становится менее упругой. Живот визуально уменьшается в объеме и становится «каменным», а ребенок прекращает шевелиться. К сожалению, первые признаки замершей беременности могут появиться только через 5 – 7 суток после фактической смерти плода.

Иногда симптоматическая картина замершей беременности не проявляется вовсе, и женщину ничто не беспокоит до тех пор, пока ткани не начнут разрушаться. В некоторых случаях живот продолжает расти, в то время как анализы крови будут подтверждать наличие беременности. Объяснить это явление можно тем, что растет не ребенок, а пустая внутриплодная оболочка. Правда, будущая мама все же должна обратить внимание на то, что обычно стучащий ножками малыш внезапно успокоился и затих.

Методы диагностики замершей беременности

Замирание плода сопровождается стабилизацией объема матки и его несоответствием сроку беременности (размеры матки показывают срок на 10 – 14 дней меньше настоящего). В крови резко снижается уровень хорионического гонадотропина. Замершую беременность на любом сроке определяют с помощью следующих процедур:

1. Определение размера матки во время осмотра – в норме объемы должны быть подходящими для действительного срока.
2. УЗИ позволяет определить, есть ли эмбрион в плодных оболочках, бьется ли сердце у плода.
3. Анализ крови на гормоны показывает, вырабатывает ли женский организм специфические «беременные» гормоны в тех количествах, которые нужны для нормального развития крохи.

Замершая беременность: что происходит с плодом после смерти

От выкидыша замирание беременности отличается тем, что погибший плод остается в матке на протяжении неопределенного кличества дней, месяцев, а то и лет (единичные случаи). Это означает, что без врачебного вмешательства материнский организм может не справиться с отторжением мертвых тканей. В условиях внутриутробного хранения замерший ребенок может подвергаться следующим процессам:

1. Мацерация. Происходит в 90% случаев. Это влажное безгнилостное преобразование мертвой ткани в первые дни после замирания плода носит асептический характер, но через некоторое время неизбежно развивается инфекция. Плод становится мягким, сморщивается, на некоторых участках его тела отслаиваются ткани в виде пузырей, и расслаивается эпидермис. Когда начинает развиваться инфекция, плод окрашивается в зеленоватый цвет.
2. Мумификация, в результате которой плод высыхает. Часто этот процесс происходит при гибели одного из детей при многоплодной беременности, когда пуповина обвивает его шею и перекрывает кислород. Плод настолько обезвоживается, что с виду становится «бумажным».
3. Петрификация. В тканях мертвого мацерированного плода начинают откладываться соли кальция. Отмерший сгусток материи каменеет. В медицинской терминологии для него существует название – литопедион. Это образование может бессимптомно оставаться в организме на протяжении нескольких лет. Чаще всего петрификация развивается в результате замершей внутриматочной беременности, о которой женщина не догадывается.

Диагноз «замершая беременность» подтвержден. Что делать?

При наличии признаков замершего плода пострадавшую немедленно госпитализируют. Замершую беременность констатируют благодаря процедурам ФКГ, ЭКГ ребенка и УЗИ. Пострадавшую осматривают с помощью амниоскопа, который в первые сутки после угасания новой жизни показывает окрашенные меконием околоплодные воды зеленого оттенка. Рентген используют редко. Явными рентгенологическими признаками замирания ребенка являются отличие его размеров от норм текущего месяца беременности, нечеткий контур головы, отвисшая нижняя челюсть, искривленные кости спины.

Лечение начинают незамедлительно: по медицинским показаниям беременность прерывают. Если вовремя не сделать аборт или обратиться в больницу за помощью слишком поздно, плод начнет разлагаться, что повлечет за собой воспаление и сильную интоксикацию организма женщины. На ранних сроках замершая беременность может заканчиваться произвольным выкидышем. Исходя из срока беременности, врачи могут избрать несколько вариантов действий:

1. Дождаться, пока организм самостоятельно отторгнет плод. Это актуально при естественном развитии патологии и уменьшении количества гормонов плаценты в крови.
2. Спровоцировать выкидыш специальными медикаментозными средствами на сроке, не превышающем 8 недель (например, назначить больной прием препаратов антагонистов прогестерона).
3. Провести операцию для хирургического выскабливания полости матки с последующим курсом антибактериальной терапии. Через 10 – 14 дней после аборта проводят УЗИ для оценки послеоперационной реабилитации пострадавшей.

Лечение после замершей беременности

Как это ни странно, замирание плода наносит не столько серьезный вред организму женщины, сколько негативно отражается на ее сознании и желании иметь детей в будущем. Однако бояться и ставить на себе крест не стоит: прогноз после избавления от ничем не осложненной замершей беременности благоприятный.

Вначале родители должны пройти разноплановое обследование, чтобы предотвратить повторение уже пройденного сценария при следующей попытке завести ребенка. Для этого пара сдает кровь для анализа гормонов половой сферы и исследования гормонов щитовидной железы. В процессе обследования могут быть обнаружены различные хронические скрытые инфекции. Приведем перечень основных процедур, которые должны пройти супруги после случившейся внутриутробной патологии:

1. Цитогенетический анализ.
2. Гистологическое обследование тканей полости матки.
3. Исследование бактериальной флоры.
4. Сбор крови для обнаружения возможных скрытых инфекций, среди которых микоплазмоз, герпес, хламидиоз и прочие.
5. Сбор крови для исследования уровня гормонов.
6. Изучение особенностей кариотипа.
7. Спермограмма (для мужчины).
8. Иммунограмма.

Для каждой конкретной пары комплекс исследований может сокращаться или дополняться другими процедурами, что зависит от специфики патологии, вызвавшей замирание беременности в прошлом.

Назначенное лечение ориентировано, прежде всего, на укрепление общего иммунитета женщины и ее партнера. Особое внимание уделяют нормализации метаболических процессов и менструального цикла у женщины. Также принимают во внимание, что столкновение с явлением замершей беременности – серьезнейшее испытание для психики несостоявшейся матери. Возможно, самым верным поступком женщины станет ее обращение за профессиональной поддержкой психолога, который скорректирует ее позитивный настрой и уверенность в последующих попытках забеременеть.

Для профилактики развития осложнений после замершей беременности важна ответственная контрацепция, прием витаминов и богатое полезными веществами регулярное питание. По сути, приходить в себя после случившегося организм будет довольно продолжительное время, логическое завершение этого процесса произойдет после рождения полноценного крепкого карапуза.

Планирование потомства поле замершей беременности. Видео

Зачатие, которое переходит в беременность и заканчивается родами, является нормальным физиологическим процессом. Однако часть будущих мам сталкивается с очень неприятным явлением, когда плод прекращает свое развитие. В данной статье речь пойдет о том, каковы признаки замершей беременности на ранних сроках. Вы выясните, каким образом диагностируется эта патология. Также мы расскажем, на каком сроке замирает беременность чаще всего и что служит причиной этого.

Беременность

При правильном функционировании органов и нормальном гормональном фоне у женщины раз в месяц происходит овуляция. Если в этот период будет совершен половой контакт, то есть большая вероятность наступления беременности. После оплодотворения получившийся набор клеток спускается в матку и начинает там активно делиться.

Если все проходит гладко, то беременность развивается в течение девяти месяцев. При этом из маленькой клетки вырастает совершенно готовый к жизни во внешнем мире человек. Однако не всегда все идет так, как надо. Некоторые женщины сталкиваются с тем, что прерывается беременность. Замерший плод может быть отторгнут организмом самостоятельно. В этом случае начинается обычная менструация с обильным кровотечением.

Если же остановка в развитии эмбриона не привела к его отторжению, то женщина долгое время может не подозревать об этой патологии. Очень часто диагноз ставится во время очередного ультразвукового исследования.

Признаки замершей беременности на ранних сроках

Обнаружить самостоятельно данную патологию практически невозможно. Однако будущая мама может почувствовать, что в ее организме что-то пошло не так, как надо. При этом лучше обратиться к гинекологу или посетить кабинет УЗИ.

Признаки замершей беременности на ранних сроках могут проявляться в большей или меньшей степени. Все зависит от того, что стало причиной развития патологического процесса. Также большую роль играет индивидуальная особенность женского организма. Довольно часто бывает так, что признаки замершей беременности на ранних сроках проявляются активно, а плод еще продолжает развиваться. В этом случае есть шанс сохранить жизнь эмбриона. Однако для этого необходимо своевременное врачебное вмешательство. Рассмотрим, каковы же первые симптомы замершей беременности.

Обильные выделения

Основным симптомом патологического процесса при беременности являются выделения из влагалища. Стоит отметить, что насторожить должна не только кровь, но и слизь необычного цвета. Нормальными считаются прозрачные, беловатые или чуть желтоватые выделения. При этом они не должны иметь постороннего или неприятного запаха.

Кровь может появляться при частичном или полном отслоении плодного яйца от стенки матки. Однако в некоторых случаях гематома не разрывается и остается между оболочками и эндометрием. При этом патология есть, но женщина не отмечает никаких необычных ощущений.

Зеленая или гнойная слизь может говорить о том, что беременность замерла уже давно и идет процесс разложения плодных оболочек. Это может быть опасно для жизни женщины. Также подобные выделения бывают при воспалении или инфекции.

Боль в нижней части брюшины

Признаки замершей беременности на ранних сроках могут выражаться сильными спастическими болями. В этом случае речь идет об активном сокращении детородного органа. Женщина также может отмечать неприятные ощущения в пояснице, которые больше похожи на менструальные боли.

Сокращение матки вызвано тем, что организм пытается самостоятельно избавиться от патологического образования. Стоит отметить, что данный симптом может возникнуть и при угрозе прерывания беременности.

Ухудшение самочувствия

Часто при остановке развития плода женщина может ощущать слабость, озноб, повышение температуры и другие симптомы. Стоит отметить, что это происходит уже тогда, когда эмбрион начинает разлагаться. Все это ведет к воспалительному процессу, который нужно как можно скорее устранить.

Аналогичные симптомы могут возникнуть и при обычном воспалении или инфекции. Даже банальное простудное заболевание может привести к развитию этих признаков. Именно поэтому так важно в ближайшее время посетить врача и пройти обследование.

Диагностика патологии

Что делать если возникло подозрение на замершую беременность? Для начала стоит обратиться к гинекологу. Врач осмотрит вас на гинекологическом кресле и определит, соответствует ли матка нужным размерам. Далее нужно будет сдать кровь на определение уровня хорионического гонадотропина. На самых ранних сроках его уровень недостаточно высок, и может быть неверно поставлен диагноз «замершая беременность». Ошибка УЗИ менее вероятна. Именно поэтому гинекологи чаще всего назначают это обследование. При отсутствии сердцебиения у эмбриона и несоответствии его размеров сроку выносится заключение «замершая беременность».

Ошибка УЗИ иногда все же случается. Однако это происходит на самых ранних сроках, когда у эмбриона еще не определяется сердцебиение (до 5-6 недель).

Замершая беременность: причины

Остановка развития эмбриона чаще всего происходит именно на ранних сроках. Если первая беременность замершая, то стоит обязательно выяснить причины патологии. Такое стечение обстоятельств может возникнуть из-за неправильной работы гипофиза, при вредных привычках, вследствие употребления некоторых медикаментов и так далее. Все это может привести к диагнозу "замершая беременность". Причины, однако, этим не ограничиваются. Далее выясним, что еще может вызывать данную патологию.

Генетические отклонения

Наиболее распространенной причиной патологии является хромосомное нарушение. Произойти это может по вине обоих партнеров. Также если на самых начальных этапах развития что-то пошло не так, то эмбрион перестает быть жизнеспособным.

Стоит отметить, что в некоторых случаях дети с хромосомными нарушениями все же рождаются. Однако в большинстве случаев беременность перестает развиваться еще до 12 недель.

Гормональные нарушения

Остановка развития беременности может произойти при неправильной работе гипофиза и яичников. Эта причина является второй по популярности. При недостаточной выработке прогестерона происходит сокращение матки, которое ведет к отслоению плодных оболочек. В результате останавливается кровообращение между эмбрионом и матерью. Скорректировать такую патологию можно. Однако делать это нужно своевременно.

Также при повышенном уровне андрогенов может возникнуть замершая беременность. В этом случае в организме женщины присутствует большое количество мужских гормонов. В таком состоянии развиваться плоду довольно трудно, и он просто погибает. Лечить патологию нужно еще до зачатия. Только в этом случае есть шанс выносить и родить здорового малыша.

Вредные привычки и прием медикаментов

Прекратить свое развитие эмбрион может по причине неправильного образа жизни. Если будущая мама употребляет в больших количествах алкоголь, курит табак и принимает наркотические вещества, то плод попросту не может выжить в этих условиях. На протяжении долгого времени эмбрион испытывает кислородное голодание, которое непременно сказывается на состоянии мозга и сердца. В конечном счете плодное яйцо погибает и происходит его отторжение.

Если будущая мама принимает запрещенные медикаменты, то они могут отразиться на формировании органов и систем плода. Некоторые возникшие изменения оказываются попросту несовместимы с жизнью. Именно поэтому и происходит гибель эмбриона.

Воздействие вирусов и инфекций

Частой причиной замершей беременности являются вирусы и бактерии. В первом триместре плод очень уязвим. Он не имеет надежной защиты - плаценты, которая образуется лишь ко второму периоду беременности. Если будущая мама перенесет инфекцию, то развитие эмбриона может просто остановиться.

Наиболее частыми инфекциями, из-за которых прерывается беременность, являются следующие: краснуха, токсоплазмоз, аденовирус, грипп, ветрянка, а также болезни, передающиеся половым путем.

В некоторых случаях причиной может стать и банальная простуда. Однако большинство будущих мам переносят вирусное заболевание благополучно и без каких-либо последствий. Не последнюю роль в этом играет иммунный статус женщины.

Подведение итогов

Теперь вам известны основные причины, из-за которых происходит прерывание развития плода. Стоит сказать, что чистка после замершей беременности показана не всем. В некоторых случаях (чаще на первых неделях) плодные оболочки выходят самостоятельно. Также для избавления от погибшего эмбриона можно использовать медикаментозный аборт. Когда же патология возникла после 7-8 недель, чистка после замершей беременности неизбежна.

Если у вас появились симптомы и признаки данной патологии, то стоит как можно скорее обратиться к медикам. В некоторых случаях удастся еще исправить ситуацию. Будьте здоровы!

Замершая или наразвившаяся беременность – это внутриутробная гибель плода, которая не проявляется явными признаками прерывания беременности. Патологическое состояние встречается до 28 недели вынашивания плода. Наиболее часто замирание беременности происходит на ранних сроках в первом триместре до 16 недели развития ребенка. Особенно опасен период до , когда идет закладка органов и систем эмбриона, а плацента еще не сформирована. После диагностики замершей беременности, эмбрион удаляют из матки женщины. В некоторых случаях происходит самопроизвольный аборт.

Симптомы замершей беременности на ранних сроках

Опасность неразвившейся беременности на ранних сроках развития состоит в том, что патология может протекать без клинических проявлений. Задержка мертвого эмбриона в матке приводит к постепенному разложению его тканей. Токсические продукты разложения всасываются в кровь женщины, вызывают отравление организма и развитие тяжелых осложнений.

Явные клинические признаки могут возникнуть через 6-7 недель после гибели плода, которые свидетельствуют о нарушении в работе организма женщины. Замершая беременность на поздних сроках во 2 триместре выявляется быстрее – прекращается шевеление плода, что должно насторожить женщину. Врачи предупреждают, что плановое посещение гинеколога может устранить не только развитие интоксикации и других нежелательных последствий у беременной, но и в ряде случает предотвратить гибель плода.

Клинические признаки неразвивающейся беременности, если и проявляются, то довольно слабо. Женщина может не придать этому значения. Необходимо знать симптомы внутриутробной гибели плода на ранних сроках, чтобы своевременно отреагировать и посетить врача женской консультации, где беременная состоит на диспансерном учете.

Симптомы замершей беременности:

При возникновении осложнений, связанных с отравлением организма токсическими продуктами разложения тканей плода, возникают явные клинические признаки.

1. Лихорадка до 40 градусов.
2. Озноб, повышенная потливость.
3. Головные боли.
4. Интенсивный болевой синдром в нижних отделах живота.
5. Постоянная тошнота, многократная .
6. Маточное, носовое, внутреннее кровотечение.

Длительная интоксикация может привести к развитию сепсиса (бактериемия, общее заражение организма) и ДВС-синдрому (нарушению свертывающей способности крови, массивным кровотечениям).

Признаки замершей беременности на ранних сроках

Диагностировать неразвивающуюся беременность может врач-гинеколог по специфическим признакам, которые характерны для внутриутробной гибели плода. Специалист также назначает дополнительные методы обследования, которые подтверждают неутешительный приговор. Только после обращения в женскую консультацию можно будет с уверенностью сказать, что эмбрион погиб, а беременность остановила развитие. До посещения специалиста не следует делать преждевременные выводы.

Заподозрить замершую беременность можно в домашних условиях по изменению . Для этого необходимо измерить градусником температуру в прямой кишке утром после сна, не вставая с постели. За сохранение беременности отвечает женский половой гормон , который вызывает повышение на 0,3-0,5 градусов.

Нормальное течение внутриутробного соответствует температуре в прямой кишке на уровне 37,2-37,5 градусов. Снижение этого показателя свидетельствует о нарушении течения беременности и возможной гибели плода. Необходимо помнить, что низкий показатель – не является абсолютным признаком замершей беременности. При выявлении базального симптома необходимо обратиться за консультацией к гинекологу.

На приеме врач собирает жалобы женщины, проводит осмотр, в том числе на гинекологическом кресле, назначает лабораторные и инструментальные методы обследования. На ранних сроках вынашивания плода наиболее информативна УЗИ диагностика эмбриона и лабораторный анализ на выявление концентрации (хорионический гонадотропин человека) в периферической крови.

Причины замершей беременности

В большинстве случаев удается выявить причину неразвивающейся беременности и при дальнейшем планировании зачатия пройти курс профилактического лечения. Иногда врачи не могут определить причину внутриутробной гибели плода. Это не вызывает опасений в том случае, когда такая патология встречается единожды. Повторное невынашивание беременности свидетельствует о тяжелой патологии в организме женщины, которая требует тщательного обследования и адекватной терапии. По статистике внутриутробная гибель плода встречается редко и не имеет привычный характер – на 200 нормально протекающих беременностей приходится один случай гибели эмбриона в утробе матери.

Причины замершей беременности.

Привычное невынашивание плода часто вызывает совокупность нескольких неблагоприятных факторов. Выявление причины патологии – важное звено в планировании беременности и рождении здорового ребенка.

Какая диагностика замершей беременности будет самой точной?

Неразвивающуюся беременность на ранних сроках выявляют при помощи лабораторных и инструментальных методов диагностики. Перед назначением обследования проводят гинекологический осмотр беременной.

1. Осмотр на гинекологическом кресле – позволяет определить состояние шейки матки, соответствие размера матки сроку беременности. При выявлении несоответствия или патологические изменения назначают ультразвуковую диагностику.
2. УЗИ обследование матки и плода – самый точный метод выявления внутриутробной гибели плода на ранних сроках развития. Признаки замершей беременности: неровные контуры и деформация плодного яйца, локализация эмбриона в нижних отделах полости матки. В случае сомнительного результата, проводят повторное УЗИ исследование через 5-7 дней. Остановка роста плодного яйца или слабая визуализация эмбриона свидетельствую в пользу неразвивающейся беременности.
3. Анализ крови на содержание – эффективный метод диагностики внутриутробной гибели плода на самых ранних сроках беременности (до 8-10 недель), когда УЗИ обследование не информативно. В первые недели беременности уровень гормона увеличивается вдвое каждые 24-48 часов. Отсутствие нарастания в крови или снижения до содержания 5 мМЕ/мл (характерен для небеременных женщин и мужчин) говорит в пользу внутриутробноей гибели плода. В некоторых случаях оболочки плодного яйца формируются и синтезируют , а эмбрион не развивается – показатели гормона дадут ложноотрицательный результат и диагностика становится неэффективной.

Назначением метода диагностики замершей беременности и интерпретацией результатов обследования занимается врач-гинеколог. Специалист правильно оценит риск появления патологии беременности и определит тактику лечения.

Что делать, если обнаружена замершая беременность?

После подтверждения замершей беременности мертвый эмбрион удаляют из полости матки. В ряде случае организм самостоятельно отторгает плод в процессе самопроизвольного аборта. При несостоявшемся выкидыше беременной назначают медицинские процедуры и оперативные вмешательства, которые направлены на удаление эмбриона и его оболочек.

Методы прерывания неразвивающейся беременности.

1. Медикаментозный – внутривенное введение лекарственных препаратов, которые повышают тонус матки и вызывают схватки. Эмбрион покидает полость матки естественным путем через шейку матки и влагалище.
2. Кюретаж – чистка полости матки специальным хирургическим инструментарием. Проводится под наркозом. Шейку матки расширяют, затем в полость органа вводят инструменты. Эмбрион и внутренняя оболочка матки выскабливается. Методика опасна развитием осложнений: кровотечением, воспалением, бесплодием. Этот способ не может считаться щадящим на ранних сроках беременности и назначается, если другие методики противопоказаны.
3. Вакуум-аспирация – щадящее оперативное вмешательство посредством вакуум-отсоса. Используется для проведения аборта на ранних сроках беременности. В шейку матки без применения расширителей вводят наконечник вакуумного аппарата и под давлением засасывают содержимое органа, удаляя эмбрион и слизистую оболочку.

После прерывания замершей беременности женщина должна находиться под наблюдением гинеколога. Проводят амбулаторное или стационарное лечение в зависимости от вида разрешения от бремени, общего состояния женщины, риска развития осложнений. В терапию включают антибиотики широкого спектра действия, кровоостанавливающие средства, витамины. Рекомендуют воздержаться от планирования зачатия в течение полугода.

Для выявления причины внутриутробной гибели плода для гистологического исследования берут слизистую оболочку матки (эндометрий) и ткани эмбриона. При выявлении хромосомных аномалий назначают генетическую консультацию родителей для установления совместимости. Обязательно исследование крови женщины на состояние гормонального фона, анализ мазка на флору и наличие половых инфекций. Выявление причины замершей беременности позволяет предотвратить внутриутробную гибель плода при дальнейшем планировании материнства.

Замершая беременность – это трагическое событие в жизни женщины, но не приговор. При выявлении причины патологии можно предупредить гибель эмбриона, сохранить жизнедеятельность плода в течение всего периода развития, родить здорового ребенка.

Замершая беременность на ранних и поздних сроках: причины и профилактика

— это прекращение развитие плода и его гибель на сроке до 28 недель. Причины этого неприятного и иногда даже опасного явления могут быть самые разные — замершая беременность может быть следствием генетических нарушений у эмбриона (или плода), вызвана обострением инфекционного заболеваний или даже вредными привычками. Замершая беременность чаще диагностируется в первом триместре беременности (до 13 недель). Замершей беременности причины на ранних сроках отличаются от поздних. Рассмотрим подробнее такое явление как замершая беременность причины ее и меры профилактики.

Итак, еще в период планирования беременности необходимо отказаться от употребления алкогольных напитков (особенно в больших количествах) и курения. Не всегда алкоголь и курение приводит к замершей беременности , но риск ее наступления у таких женщин возрастает.

Абсолютно точно в период планирования и самой беременности (во избежание выкидыша и замершей ) не стоит применять лекарственных препаратов без назначения врача. И прежде, чем начинать их прием следует внимательно прочесть инструкцию к препарату, возможно там в противопоказаниях есть беременность. К тому же, у многих лекарств есть свойство долго выводиться из организма. Будущая мама может и не знать о том, что наступила беременность и принимать какое-либо лекарство и как результат — замершая . Эмбрион очень восприимчив к тератогенному действию. Но, между тем, вред ли вызовет прием лекарственных препаратах на очень ранних сроках — 7-10 дней со дня оплодотворения яйцеклетки, так как в этот период между будущим ребенком и его матерью нет тесной связи. А после 8-10 недель ребенка от тератогенного воздействия частично защищает плацента и, соответственно, число замерших беременностей на больших сроках несколько снижается. Если вы работаете на вредном производстве, то у вас также повышенный риск замершей беременности .

Может крыться в нарушениях гормонального фона женщины, чаще всего, это недостаток прогестерона — гормона беременности. Если у вас в анамнезе уже была замершая беременность, выкидыш, часто случаются задержки менструации и наблюдается оволосение по мужскому типу, то прежде, чем планировать беременность, вам необходимо сдать анализы на гормоны и если потребуется — пройти лечение, таким образом вы снизите вероятность замершей беременности в будущем.

Следующей причиной замершей беременности не только на ранних, но и на поздних сроках являются всевозможные инфекции. Особенно опасно не обострение уже имеющихся инфекционных заболеваний, а заражение ими в период беременности. Заражение некоторыми из них (например ветряной оспой и краснухой) может привести не только к замершей беременности , но и, что самое ужасное, аномалиям развития у плода. И тогда придется уже решать вопрос о прерывании беременности… Именно инфекции могут вызвать такое состояние как замершая беременность на поздних сроках .

Как избежать замершей беременности вследствие обострения или заражения инфекционным заболеванием? Во-первых, следует посмотреть свою детскую медицинскую карту или узнать у родителей (если сами не помните) о том, были ли вами перенесены в детстве такие заболевания, как краснуха и ветрянка. Если нет, и к тому же входите в группу риска (работаете с детьми), то во избежание заражения ими и как следствие замершей беременности или выкидыша, лучше за 3 месяца до планирования беременности сделать от них прививки. Если у вас имеются ИППП (инфекции, передаваемые половым путем), то следует, прежде всего, избавиться от них и уже потом планировать беременность.

Но если беременность наступила нежданно-негаданно, то во избежания замершей или выкидыша врач может назначить вам противовирусный курс.

Всем без исключения женщинам для профилактики замершей беременности и прочих неприятностей необходимо в период счастливого ожидания малыша укреплять свой иммунитет. Способов очень много, необязательно пить БАДы и витамины. Достаточно будет правильного, полноценного питания. В период беременности всегда снижается иммунитет, это связано с выработкой особого гормона — хорионического гонадотропина, одной из функций которого является защита будущего ребенка от иммунной системы его матери. Без этого организм матери воспринимает плод, как «чужеродный» объект, от которого нужно избавиться, вот вам и очередная возможная .

Но, все-таки, самой часто причиной замершей беременности являются генетические отклонения у плода. Природа сама не дает развиваться «больному» эмбриону и возникает замершая беременность . Как правило, если это и есть причина замершей беременности у женщины, то есть большая вероятность того, что это больше не повторится, если сами родители здоровы.

Симптомы замершей беременности и ее диагностика

К сожалению, замершая беременность на раннем сроке может никак не давать о себе знать. Позднее же, симптомами замершей беременности у женщины могут стать схваткообразные боли и мажущие кровянистые выделения. Это обычно происходит при начале отслойки плодного яйца, то есть начинающемся выкидыше.

К субъективным симптомам замершей беременности на раннем сроке также можно отнести резкое прекращение токсикоза (если он был). Также может пройти болезненность молочных желез и снизиться базальная температура. Обычно эти симптомы замершей беременности не остаются без внимания женщины. Замершая беременность на поздних сроках характеризуется отсутствием шевелений ребенка.

Можно тремя способами: сдать анализ крови на ХГЧ, сходить на осмотр к гинекологу или сделать УЗИ.

При замершей беременности уровень ХГЧ ниже, чем должен быть на данном сроке беременности. УЗИ показывает отсутствие сердцебиения плода. А на гинекологическом осмотре врач определяет несоответствие размеров матки сроку беременности.

Так что, если вы подозреваете, что у вас замершая беременность , знайте, что симптомы — это признак второстепенный. Главное — это медицинские доказательства, если так можно выразиться… При таком явлении как замершая беременность симптомы у разных женщин могут различаться или даже вообще отсутствовать.

Обычно замершая беременность заканчивается «чисткой» полости матки в стационарных условиях. Но на ранних сроках возможно провести вакуум аспирацию или вызвать выкидыш при помощи определенных медикаментов (под наблюдением врача). Иногда при замершей беременности на ранних сроках врачи занимают выжидательную позицию, то есть ожидают, когда у женщины самопроизвольно произойдет выкидыш. И если этого не происходит в течение определенного врачом времени или по УЗИ в матке диагностируются остатки плодного яйца, то проводят кюретаж (выскабливание) полости матки.

Беременность после замершей беременности

Врачи рекомендуют планировать беременность после замершей беременности хотя бы через полгода. За это время для профилактики в будущем случаев замершей беременности проводится лечение . Стандарта для лечения нет, все зависит от причины, которая вызвала замершую беременность . Но абсолютно всем желательно сдать некоторые анализы и пройти обследования.

В первую очередь стоит сдать мазок на всевозможные инфекции, передаваемые половым путем методом ПЦР, сдать анализ крови для определения уровня гормонов в крови, пройти ультразвуковое обследование. При необходимости определить кариотип (свой и партнера), групповую совместимость и прочие анализы и обследования, а также пройти лечение , рекомендованное врачом на основе результатов всех обследований в качестве профилактики в будущем замершей беременности .

Женщине, пережившей такое состояние, как замершая беременность лечение может и не потребоваться вовсе, если все результаты анализов будут в норме. Как мы уже писали ранее, замершая беременность , чаще всего, случается из-за генетической ошибки, которая вряд ли когда-то еще повторится… Но если замершая беременность случилась уже не в первый раз, то лечение, скорее всего, в любом случае понадобится.

Лучшей профилактикой является здоровый образ жизни и регулярное посещение гинеколога, и тогда вам вряд ли будет угрожать замершая беременность .

Замершая беременность — причины и лечение

Неразвивающаяся беременность (замершая беременность, несостоявшийся выкидыш, missed abortion) означает смерть эмбриона (плода) без клинических признаков выкидыша. В структуре репродуктивных потерь частота этой патологии остается стабильной и составляет 10-20% от всех желанных беременностей.

Замершая беременность — причины

Причины неразвивающейся беременности многочисленны и нередко комплексны. В повседневной практике часто бывает нелегко установить конкретный фактор, приведший к данной патологии, так как этому мешает мацерация тканей после смерти плода, что затрудняет их генетическое и морфологическое исследования.

Среди ведущих этиологических факторов неразвивающейся беременности следует прежде всего отметить инфекционный. Персистенция в эндометрии бактериально-вирусной инфекции нередко способствует усилению или возникновению эндокринопатий у матери, сопровождается нарушениями в системе гемостаза и метаболическими изменениями в слизистой оболочке матки, что может служить причиной остановки развития эмбриона (плода).

Особенностью этиологической структуры воспалительных заболеваний в настоящее время являются различные ассоциации микроорганизмов, включающие анаэробные бактерии, факультативные стрептококки, вирусы. Это обусловлено в определенной мере особенностями иммунного ответа организма матери, при котором невозможна полная элиминация возбудителя из организма.

Не каждый эмбрион (плод), контактирующий с инфекцией, обязательно инфицируется; кроме того, степень повреждения его бывает разной. Оно может быть вызвано микроорганизмами, имеющими определенный тропизм к некоторым тканям, а также сосудистой недостаточностью, обусловленной воспалением сосудов плода или плаценты.

Замершая беременность — инфекции, ведущие к смерти плода

Спектр возбудителей инфекций, способных вызвать раннее антенатальное инфицирование и последующую смерть эмбриона, следующий.

1. Некоторые виды условно-патогенной флоры — стрептококки, стафилококки, Е. coli, клебсиеллы и др.

2. Вирусы краснухи, ЦМВ, ВПГ, аденовирус 7, вирус Коксаки.

3.Микоплазмы, хламидии, трепонемы, микобактерии.

4. Простейшие — токсоплазмы, плазмодии, грибы рода Candida.

При вирусном и микоплазменном поражении воспалительные изменения в децидуальной оболочке сочетаются с острыми циркуляторными нарушениями в маточно-плацентарных артериях. При бактериальном поражении воспалительные инфильтраты обнаруживают чаще в амнионе, хорионе и межворсинчатом пространстве. При наличии инфекционной патологии у матери смерть эмбриона (плода) обусловлена массивной воспалительной инфильтрацией, а также микронекрозами в месте непосредственного контакта хориона с материнскими тканями.

Доказана тератогенная роль инфекционных заболеваний у матери, она ответственна за 1- 2% всех тяжелых врожденных аномалий у плода, несовместимых с жизнью. Является ли наличие инфекции причиной антенатальной смерти эмбриона (плода) и спонтанного прерывания беременности, зависит от пути проникновения микроорганизмов, вовлечения в инфицирование плода и околоплодных оболочек, вида и вирулентности микробов, количества проникших патогенов, продолжительности заболевания матери и прочих факторов.

Восходящий путь инфицирования эмбриона (плода), преобладающий в I триместре беременности, обусловлен условно-патогенными бактериями, а также микоплазмами, хламидиями, грибами рода Candida, вирусом простого герпеса. Предрасполагающими факторами к развитию воспалительного процесса могут явиться истмико-цервикальная недостаточность, частичный разрыв плодных оболочек и проведение некоторых инвазивных манипуляций с целью оценки состояния эмбриона (плода): биопсия хориона, амниоцентез и др.

Микроорганизмы проникают в полость матки из нижерасположенных отделов репродуктивной системы, инфицируя околоплодные воды, независимо от того, нарушена их целостность или нет. Плод заглатывает амниотическую жидкость или же инфекция распространяется по околоплодным оболочкам и далее к плоду, вызывая поражение легких, пищеварительного тракта и кожи, что в свою очередь может явиться причиной антенатальной смерти плода. Характер и распределение воспалительных поражений органов определяется главным образом интенсивным обменом инфицированных околоплодных вод с дыхательной, мочевыделительной системами плода, а также его желудочно-кишечным трактом.

Нисходящий путь инфицирования, как правило, начинается из хронических очагов воспаления в маточных трубах и яичниках и чаще обусловлен гонорейной и хламидийной инфекцией. Воспалительные процессы в придатках матки способствуют инфицированию краевых синусов плаценты с развитием плацентарного хорионамнионита, что приводит к смешанному типу поражения органов плода и его антенатальной смерти.

Внутриутробная смерть плода может быть связана не только с прямым повреждающим действием инфекционного агента, но и неадекватным развитием иммунных реакций в ткани плаценты.

Замершая беременность — иммуннологичнские причины

Известно, что регуляция иммунного ответа осуществляется преимущественно Т-хелперами, или лимфоцитами CD4. Выделяют две субстанции этих клеток — Тх типа 1 и Тх типа 2. Они различаются по секретируемым цитокинам. ТХ1 секретируют гамма, ИЛ-2 и бета-ФНО, а ТХ2 — ИЛ-4, -5 и -10. альфа-ФНО секретируют обе субпопуляции клеток, но преимущественно ТХ1. Цитокины — посредники в развитии воспалительных и иммунных реакций в системе мать — плацента — плод. Цитокины, секретируемые Тх, по механизму обратной связи регулируют функцию этих клеток. Установлено, что ТХ2, обеспечивающий преимущественно гуморальные реакции иммунитета, благоприятствует физиологическому течению беременности. ТХ1, напротив, стимулирует клеточное звено иммунитета и может оказать абортивное действие.

В эндометрии и децидуальной оболочке присутствует огромное количество клеток иммунной системы, все они способны секретировать цитокины. Нарушение и прекращение развития беременности может происходить в результате нарушенного иммунного ответа на антигены. В результате этого мишенью клеточного звена иммунитета становится плодное яйцо. Антигенами, активирующими макрофаги и лимфоциты, являются, вероятнее всего, антигены трофобласта. Это подтверждается тем, что основные цитокины, секретируемые ТХ1, подавляют развитие эмбриона, а также пролиферацию и нормальное развитие трофобласта. Они влияют на эмбрион как прямо, так и опосредованно в зависимости от интенсивности секреции и дифференцировки ткани-мишени.

Иммунная система может приводить к потере плода через активацию NK-клеток и макрофагов. NK-клетки принимают непосредственное участие в лизисе трофобласта. Активация макрофагов способствует усилению продукции и секреции цитокинов, оказывающих действие на эффекторные клетки, в том числе NK-клетки. Цитокиновый каскад может быть запущен не только инфекционным агентом, но и эндогенными причинами (гипоксия, гормоны и др.).

Хромосомные аномалии у партнеров, пожалуй, единственная не вызывающая сомнений причина неразвивающейся беременности. Смерть эмбриона может быть обусловлена патологическим развитием зиготы, эмбриона, плода или структурными нарушениями в генетической программе развития плаценты. В наблюдениях спонтанных выкидышей, обусловленных хромосомной патологией, весьма характерны различные нарушения развития эмбриона вплоть до его полного отсутствия.

Замершая беременность — генетические причины

Особая роль в этиологии неразвивающейся беременности принадлежит хромосомным аберрациям. Основное число эмбрионов с аберрантным кариотипом умирают в первые недели беременности. Так, в первые 6-7 нед беременности аномальный кариотип имеют 60-75% абортусов, в 12-47 нед-20-25%, 17-28 нед -только 2-7%. Среди хромосомных аббераций у абортусов 45-55% составляют аутосомные трисомии, 20-30% — моносомия 45X0, 15-20% -триплоидия и 5% — тетраплоидия.

Аутосомная трисомия ответственна более чем за половину патологических кариотипов. При этом, как правило, эмбрион отсутствует или имеет множественные пороки развития; хорионическая полость пустая и маленькая. Большинство аутосомных трисомий являются результатом отсутствия расхождения хромосом во время первого митотического деления овоцита, причем частота этого явления возрастает с возрастом матери. Следует отметить, что возраст матери не имеет решающего значения для других хромосомных аномалий, являющихся причиной остановки развития беременности.

В 20-25% наблюдений с патологией кариотипа имеет место моносомия. Моносомия X вызывает аплазию эмбриона, от которого нередко сохраняется лишь остаток пуповинного тяжа или же сохранившийся эмбрион находится в состоянии выраженной водянки. При моносомии 98% беременностей заканчиваются выкидышем и только 2% — родами ребенка с синдромом Тернера.

Триплоидия и тетраплоидия встречаются с умеренной частотой, но те случаи триплоидии, при которых имеет место двойной родительский компонент, обычно приводят к частичному пузырному заносу, клинически проявляющему себя в более поздние сроки беременности.

Важной структурной патологией хромосом является транслокация (2-10%), которая может передаваться одним из родителей — сбалансированным носителем. Сбалансированную (компенсированную) транслокацию следует подозревать в тех случаях, когда в анамнезе у супругов есть указания на повторные неразвивающиеся беременности или самопроизвольные выкидыши. Среди прочих видов нарушений кариотипа — различные формы мозаицизма, двойные трисомий и другая редкая патология.

Хромосомная патология человека зависит не только от интенсивности мутационного процесса, но и от эффективности отбора. С возрастом отбор ослабевает, поэтому чаще встречаются аномалии развития.

Среди всех неразвивающихся беременностей 60% обусловлены бластопатиями и связаны главным образом с хромосомными аномалиями или пороками развития, вызванными неблагоприятными внешними факторами. Бластопатии, приводящие к смерти зародыша в первые недели беременности, классифицируются следующим образом.

1. Аномалии развития бластоцисты, амниотической полости и желточного мешка.

2. Пустой зародышевый мешок вследствие аплазии или резорбции эмбриобласта (без амниона, амниотической ножки и желточного мешка).

3. Гипоплазия амниотической полости с частичным или полным внеамниальным расположением эмбриона в целоме.

4. Аплазия, гипоплазия или кальцификация желточного мешка.

5. Двойниковые пороки: торакопаги, ишиопаги и т. д.

6. Неуточненные ранние бластопатии: аномальная бластоциста, полная топографическая инверсия эмбриобласта.

Наиболее частыми формами с грубой хромосомной патологией являются пустые зародышевые мешки, встречающиеся в 14,9% наблюдений. Пустые мешки относят к порокам развития и выделяют следующие разновидности.

1. С резко гипоплазированной амниотической полостью (при наличии желточного мешка или без него).

2. С отсутствием эмбриона, пуповины и желточного мешка.

3. С наличием амниотической оболочки, пуповины и желточного мешка (встречается в 80% случаев).

В 9,3% наблюдений имеют место изменения, затрагивающие весь эмбрион и тем самым приводящие к его смерти.

Эмбриопатии чаще проявляются врожденными пороками, обычно в виде грубых нарушений развития эмбриона. Однако часть эмбриопатии также может вызвать внутриутробную смерть эмбриона (плода).

Замершая беременность — гормональные причины

В числе причин неразвивающейся беременности следует выделить эндокринные факторы — нарушение образования и гипофункцию желтого тела, связанную с дефицитом прогестерона и слабой децидуализацией стромы эндометрия. Неполная или слабая инвазия цитотрофобласта в прилежащий эндометрий способствует уменьшению числа и объема гестационных изменений маточно-плацентарных артерий и снижению маточно-плацентарного кровообращения. Следствием этого может явиться смерть эмбриона и отслойка трофобласта.

Недостаточность первой волны инвазии цитотрофобласта нередко сочетается с хромосомными аномалиями, что является следствием дефекта ответственного за этот процесс гена либо нарушения общей генетической программы развития эмбриона и плаценты.

Не при всех эндокринных заболеваниях наблюдается внутриутробная смерть эмбриона (плода). Гиперандрогения (синдром Штейна — Левенталя, адреногенитальный синдром), гипо- и гиперфункция щитовидной железы способствуют недостаточной подготовке эндометрия к беременности и неполноценной имплантации плодного яйца, что требует проведения специфической гормональной коррекции. Нередко смерть эмбриона (плода) возникает при наличии сахарного диабета у матери, что диктует необходимость подготовки к планируемой беременности.

Аутоиммунный фактор. Одним из вариантов аутоиммунных нарушений является АФС.

Антифосфолипидные антитела изменяют адгезивные характеристики предымплантационной морулы (заряд); усиливают протромботические механизмы и десинхронизируют процессы фибринолиза и фибринообразования, что приводит к дефектам имплантации и снижению глубины децидуальной инвазии трофобласта. Антифосфолипидные антитела напрямую взаимодействуют с синцитиотрофобластом и цитотрофобластом и ингибируют межклеточное слияние клеток трофобласта. Кроме того, антифосфолипидные антитела подавляют продукцию ХГ и усиливают тромботические тенденции за счет предоставления матриц для реакций свертывания.

При аутоиммунных заболеваниях отмечаются тяжелые реологические нарушения, приводящие к образованию ретроплацентарной гематомы и блокаде маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровообращения. Из-за тромбоэмболических повреждений трофобласта и плаценты вследствие повреждения клеток эндотелия сосудов и тромбоцитов возможна смерть эмбриона (плода).

Согласно литературным данным, без проведения лечения смерть эмбриона/плода наблюдается у 90-95% женщин, имеющих антифосфолипидные антитела.

Замершая беременность — причины смерти плода

Другие факторы, приводящие к внутриутробной смерти эмбриона (плода). Лишь 10% случаев раннего прерывания беременности связаны с заболеваниями матери, например с острой инфекцией. Чаще хронические инфекционные заболевания матери не ведут к внутриутробной смерти плода, но вызывают фетопатии, способствующие внутриутробной смерти под влиянием других факторов. Весьма наглядным в этом плане примером являются пороки сердца.

Если оценивать чувствительность эмбриона и плода к повреждающим факторам, то можно сказать, что чем меньше срок беременности, тем эта чувствительность выше. Однако она уменьшается неравномерно на протяжении внутриутробного развития. Выделяют так называемые критические периоды в течение беременности, когда плодное яйцо, эмбрион, плод особенно чувствительны к неблагоприятным факторам: период имплантации (7-12-й день), период эмбриогенеза (3-8 нед), период формирования плаценты (до 12 нед), период формирования важнейших функциональных систем плода (20-24 нед).

Замершая беременность — последствия

Патогенез. Основным патогенетическим моментом неразвивающейся беременности является остановка в первую очередь ФПК при продолжающемся маточно-плацентарном кровообращении. Выделяют следующие патоморфологические процессы, характерные для неразвивающейся беременности.

1. Снижение и прекращение эмбриохориального кровообращения в сочетании с инволюционными изменениями ворсин хориона. Пограничным состоянием между нарушенной и неразвивающейся беременностью считается отсутствие эритроцитов в просвете отдельно сохранившихся сосудов. Это свидетельствует о несомненной смерти эмбриона и полном прекращении метаболических процессов, необходимых для развития беременности.

2. Прекращение МПК на фоне инволюционных изменений децидуальной ткани.

3. Перифокальная лейкоцитарно-фибринозная экссудативная реакция эндометрия, вызванная присутствием погибших элементов плодного яйца в полости матки. Ее особенностью является выраженный фибринозный компонент, благодаря которому происходит биологическая «консервация» эмбриотрофобластических остатков.

При неразвивающейся беременности может иметь место феномен «обратного развития эндометрия», связанный с длительной персистенцией желтого тела яичника в условиях постепенно угасающей гормональной активности умершего плода.

Эндометрий, прилежащий к зоне расположения регрессирующего плодного пузыря, некоторое время может сохранять децидуальную трансформацию, но на большем протяжении имеет нефункционирующий или гипопластичный вид. При полном регрессе желтого тела может начаться созревание очередных фолликулов в яичнике, и тогда эндометрий будет иметь признаки ранней, средней или поздней стадии фазы пролиферации. О длительной персистенции неразвивающейся беременности свидетельствуют признаки железисто-кистозной гиперплазии эндометрия.

После смерти эмбриона и остановки ФПК стенки сосудов спадаются, в просвете капилляров ворсин обнаруживаются эритроциты, отмечается гидропический отек (вторичный) и фиброз стромы ворсин. Если в сосудах ворсин отсутствуют эритроциты, то можно предположить, что остановка эмбриоплацентарного кровообращения наступила до 4-5 нед гестации; если преобладают ядерные эритроциты, то смерть эмбриона произошла в период желточного кровообращения (5-9-я неделя беременности). Наличие безъядерных эритроцитов свидетельствует о нарушении развития эмбриона уже в более поздние сроки гестации.

Замершая беременность — признаки

Клиника. Клиническим признаком неразвивающейся беременности является стертая картина субъективных проявлений нарушения беременности на фоне стабилизации размеров матки и их несоответствия сроку гравидарной аменореи. Матка может иметь нормальные размеры, может быть уменьшена, может быть даже увеличена в случае наличия в полости гематомы.

При этом, как правило, ХГ в крови женщины находится на предельно низком уровне или даже полностью отсутствует. Постепенно исчезают субъективные признаки беременности (хотя какое-то время после смерти эмбриона или плода пациентка может ощущать себя беременной), периодически отмечаются мажущие кровянистые выделения из половых путей, боли в животе спастического характера.

Замершая беременность — диагностика

Диагностика. Диагноз неразвивающейся беременности устанавливают на основании данных ультразвукового сканирования при отсутствии сердцебиения плода. При УЗИ определяется несколько вариантов неразвивающейся беременности.

Наиболее часто встречается анэмбриония, т. е. отсутствие эмбриона в полости плодного яйца после 7 нед беременности. Плодное яйцо меньшего размера, чем положено по предполагаемому гестационному возрасту, децидуальная оболочка имеет прерывистый контур, эмбрион не визуализируется или же плодное яйцо по размерам соответствует сроку гестации, эмбрион может визуализироваться, но очень маленьких размеров и без сердцебиения. Нередко имеет место ретрохориальная гематома. Если исследование проводится в сроки до 8 нед беременности, то необходимо повторить его через 7 дней.

Другая эхографическая картина неразвивающейся беременности — «замерший плод», при котором визуализируется плодное яйцо и эмбрион обычной формы и размеров без признаков жизнедеятельности плода. Как правило, такие признаки характерны для недавней смерти эмбриона, что может еще не сопровождаться клиническими признаками угрозы прерывания.

При более длительном пребывании погибшего эмбриона в матке визуализация эмбриона невозможна, признаки его жизнедеятельности отсутствуют. Размеры матки отстают от срока беременности, структура плодного яйца резко изменена — отмечается деформация, нечеткие контуры и форма плодного яйца, наличие множественных перетяжек и отдельных разрозненных эхоструктур.

Особенное значение имеет установление варианта эхографической картины неразвивающейся беременности, когда у нормального плода может отмечаться преходящая брадикардия или синкопальное отсутствие сердцебиения, поэтому необходимо наблюдение в течение нескольких минут. Другими признаками смерти плода являются выраженное маловодие, а также повреждение костей черепа с захождением костных отломков один за другой.

При УЗИ можно выявить особую форму неразвивающейся беременности — многоплодие в ранние сроки. Нередко у таких женщин отмечается резорбция одного из эмбрионов при нормальном развитии другого. Чаще регресс плодного яйца происходит по типу анэмбрионии, реже-по типу внутриутробной смерти одного из плодов (при дихориальной двойне).

Дифференциальный диагноз неразвивающейся беременности следует проводить с начавшимся самопроизвольным выкидышем и трофобластической болезнью.

Замершая беременность — итог

Исход неразвивающейся беременности. Смерть эмбриона (плода) не всегда сопровождается быстрым самопроизвольным изгнанием из матки. Отсутствие каких-либо пролиферативных и метаболических процессов со стороны клеточно-тканевых элементов плодного пузыря в связи с их далеко зашедшими дистрофическими и некробиотическими изменениями усугубляется ареактивностью матки, которая не отторгает мертвый плод. Часто наблюдаются случаи, когда погибшее плодное яйцо задерживается в матке на неопределенно долгое время.

На сегодняшний день недостаточно ясны причины столь длительной пролонгации неразвивающейся беременности и факторы, обусловливающие патологическую инертность матки. По-видимому, ареактивность матки может быть связана со следующими факторами.

1. Глубокая инвазия ворсин хориона, обеспечивающая плотное прикрепление или истинное приращение формирующейся плаценты за счет:

o повышенной пролиферативной активности инвазивного хориона в зоне плацентарной площадки;

o исходной структурно-функциональной неполноценности эндометрия в зоне имплантации в связи с предшествующими выскабливаниями матки;

o имплантации плодного яйца в местах незавершенной гравидарной трансформации слизистой оболочки матки.

2. Неполноценность реакций иммуноклеточного отторжения погибшего плодного пузыря. Развертывается каскад иммуноклеточных реакций, нацеленных на отторжение «аллогенного трансплантата», утратившего в связи со своей гибелью все иммуноблокирующие факторы. При определенной генетической идентичности супругов (родственный брак) биологическая совместимость матери и плода может быть настолько близкой, что обусловливает состояние иммунологической ареактивности матки по отношению к погибшему зародышу.

3. Ареактивность матки. Сократительная гипофункция миометрия может быть обусловлена:

o биохимическими дефектами в системе ферментативно-белкового метаболизма;

o хроническими воспалительными процессами в матке, когда не образуются рецепторы к сокращающим веществам;

o отсутствием гормональной поддержки со стороны мертвого плода и неразвивающейся плаценты.

Чаще всего происходит постепенное отторжение погибшего плодного яйца с помощью фибринозно-лейкоцитарной экссудативной реакции в ответ на некротизированную ткань. В ходе этого процесса наряду с фибрином и лейкоцитами из сосудов эндометрия выделяются трофобластические, тромбопластические субстанции, эритроциты, что ведет к постоянным мажущим кровянистым выделениям из матки. Тело матки становится мягким, тонус миометрия исчезает, шейка приоткрывается. Все признаки беременности (цианоз влагалища, шейки матки) исчезают.

Замершая беременность — последствия пребывания мертвого эмбриона в матке

При длительном (2-4 нед и более) нахождении мертвого эмбриона в матке возникают аутолиз, поступление тромбопластических субстанций в кровоток пациентки и развивается ДВС-синдром. Все это является риском развития тяжелого коагулопатического кровотечения при попытке прерывания беременности. Наиболее неблагоприятные условия маточного гемостаза имеют место у пациенток, у которых фазовые гемокоагуляционные изменения находятся в состоянии гипокоагуляции и выражена гипотония миометрия.

Трудности, возникающие при удалении мертвого плода, могут быть обусловлены предлежанием хориона, плаценты, расположенных в области внутреннего зева матки. Перед выскабливанием матки необходимо исследовать состояние системы гемостаза (развернутая коагулограмма). При выявленных нарушениях (гиперагрегация, гиперкоагуляция, ДВС-синдром) необходима корригирующая терапия (свежезамороженная , и другие компоненты). Купированию гемостазиологических нарушений на уровне сосудисто-тромбоцитарного звена способствует применение дицинона и АТФ. В послеоперационном периоде показана антиагрегантная и антикоагулянтная терапия ( , курантил, ). Энергетический потенциал матки восстанавливают назначением глюкозы, витаминов, хлорида кальция в сочетании со спазмолитическими препаратами.

Замершая беременность — лечение

Лечение. Задержка мертвого эмбриона в полости матки представляет угрозу не только здоровью, но и жизни женщины и поэтому требует активной тактики. Как только установлен диагноз неразвивающейся беременности, длительное консервативное ведение пациентки рискованно.

После тщательного обследования и соответствующей подготовки женщины (проведение лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение риска развития возможных

осложнений) необходимо прерывание неразвивающейся беременности. В I триместре беременности:

1. Расширение шейки матки и вакуумная аспирация.

2. Подготовка шейки матки с помощью простагландинов или гидрофильных расширителей и вакуумная аспирация.

3. Использование антипрогестагенов в сочетании с простагландинами.

Во II триместре беременности:

1. Расширение шейки матки и эвакуация продуктов зачатия с предшествующей подготовкой шейки матки.

2. Терапевтический аборт при помощи внутри- и экстраамниотического введения простагландинов или гипертонических агентов.

3. Применение антипрогестагена в сочетании с простагландином.

4. Изолированное применение простагландинов.

Непосредственно в ходе проведения аборта или сразу после его завершения необходимо проведение ультразвукового сканирования, чтобы убедиться в полном удалении частей плода и плаценты.

После удаления плодного яйца при неразвивающейся беременности независимо от выбранного метода прерывания целесообразно проведение комплексного противовоспалительного лечения, включая специфическую антибактериальную, иммунокорригирующую и общеукрепляющую терапию.

Каждый случай неразвивающейся беременности требует углубленного обследования в отношении генетической, эндокринной, иммунной и инфекционной патологии.

Замершая беременность — медицинские мероприятия

Тактика ведения пациенток с неразвивающейся беременностью в анамнезе следующая.

1. Выявление патогенетических факторов смерти эмбриона (плода).

2. Устранение или ослабление действия выявленных факторов вне и во время беременности:

o скрининговое обследование пациенток, планирующих беременность, а также женщин в ранние сроки гестации на урогенитальную инфекцию;

o медико-генетическое консультирование с целью выявления групп высокого риска по врожденной и наследственной патологии;

o дифференцированная индивидуально подобранная гормональная терапия при эндокринном генезе неразвивающейся беременности;

o определение аутоиммунных нарушений (определение волчаночного антикоагулянта, анти-ХГ, антикардиолипиновых антител и др.) и индивидуальный подбор антиагрегантов и/или антикоагулянтов и глюкокортикоидов под контролем гемостазиограмм.

3. Нормализация психического состояния женщины (седативные средства, пропаганда здорового образа жизни).

Беременность после замершей беременности

Тактика ведения пациенток при последующей беременности следующая.

1. Скрининг с помощью неинвазивных методов: ультразвукового исследования, анализа маркерных сывороточных белков альфа-фетопротеина, хорионического гонадотропина в крови в наиболее информативные сроки.

2. По показаниям — инвазивная пренатальная диагностика определения хромосомных и ряда моногенных заболеваний плода.

3. Проведение лечебно-профилактических мероприятий, направленных на:

o ликвидацию инфекционного процесса, проведение специфической противовоспалительной терапии в сочетании с иммунокорректорами;

o подавление продукции аутоантител — внутривенное капельное введение гаммаиммуноглобулина по 25 мл через день № 3;

o устранение гемостазиологических нарушений — антиагреганты, антикоагулянты прямого действия.

САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ (ВЫКИДЫШ)

Самопроизвольный аборт (выкидыш) — самопроизвольное прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособного гестационного срока.

Согласно определению ВОЗ, аборт — самопроизвольное изгнание или экстракция эмбриона или плода массой до 500 г, что соответствует сроку гестации менее 22 нед.

КОД ПО МКБ-10

O03 Самопроизвольный аборт.
O02.1 Несостоявшийся выкидыш.
O20.0 Угрожающий аборт.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Самопроизвольный аборт — самое частое осложнение беременности. Частота его составляет от 10 до 20% всех клинически диагностированных беременностей. Около 80% этих потерь происходит до 12 нед беременности. При учёте беременностей по определению уровня ХГЧ частота потерь возрастает до 31%, причём 70% этих абортов происходит до того момента, когда беременность может быть распознана клинически. В структуре спорадических ранних выкидышей 1/3 беременностей прерывается в сроке до 8 нед по типу анэмбрионии.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По клиническим проявлениям различают:

· угрожающий аборт;
· начавшийся аборт;
· аборт в ходу (полный и неполный);
· НБ.

Классификация самопроизвольных абортов, принятая ВОЗ, немного отличается от таковой, используемой в РФ, объединив начавшийся выкидыш и аборт в ходу в одну группу — неизбежный аборт (т.е. продолжение беременности невозможно).

ЭТИОЛОГИЯ

Лидирующим фактором в этиологии самопроизвольного прерывания беременности выступает хромосомная патология, частота которой достигает 82-88%.

Наиболее частые варианты хромосомной патологии при ранних самопроизвольных выкидышах — аутосомные трисомии (52%), моносомии Х (19%), полиплоидии (22%). Другие формы отмечают в 7% случаев. В 80% случаев вначале происходит гибель, а затем экспульсия плодного яйца.

Вторым по значимости среди этиологических факторов выступает метроэндометрит различной этиологии, обусловливающий воспалительные изменения в слизистой оболочке матки и препятствующий нормальной имплантации и развитию плодного яйца. Хронический продуктивный эндометрит, чаще аутоиммунного генеза, отмечен у 25% так называемых репродуктивно здоровых женщин, прервавших беременность путём искусственного аборта, у 63,3% женщин с привычным невынашиванием и у 100% женщин с НБ.

Среди других причин спорадических ранних выкидышей выделяют анатомические, эндокринные, инфекционные, иммунологические факторы, которые в большей мере служат причинами привычных выкидышей.

ФАКТОРЫ РИСКА

Возраст выступает одним из основных факторов риска у здоровых женщин. По данным, полученным при анализе исходов 1 млн беременностей, в возрастной группе женщин от 20 до 30 лет риск самопроизвольного аборта составляет 9-17%, в 35 лет — 20%, в 40 лет — 40%, в 45 лет — 80%.

Паритет. У женщин с двумя беременностями и более в анамнезе риск выкидыша выше, чем у нерожавших женщин, причём этот риск не зависит от возраста.

Наличие самопроизвольных абортов в анамнезе. Риск выкидыша возрастает с увеличением числа таковых. У женщин с одним самопроизвольным выкидышем в анамнезе риск составляет 18-20%, после двух выкидышей он достигает 30%, после трёх выкидышей — 43%. Для сравнения: риск выкидыша у женщины, предыдущая беременность которой закончилась успешно, составляет 5%.

Курение. Потребление более 10 сигарет в день увеличивает риск самопроизвольного аборта в I триместре беременности. Эти данные наиболее показательны при анализе самопроизвольного прерывания беременностей у женщин с нормальным хромосомным набором.

Применение нестероидных противовоспалительных средств в период, предшествующий зачатию. Получены данные, указывающие на негативное влияние угнетения синтеза ПГ на успешность имплантации. При использовании нестероидных противовоспалительных средств в период, предшествующий зачатию, и на ранних этапах беременности частота выкидышей составила 25% по сравнению с 15% у женщин, не получавших препараты данной группы.

Лихорадка (гипертермия). Увеличение температуры тела выше 37,7 °С приводит к увеличению частоты ранних самопроизвольных абортов.

Травма, включая инвазивные методы пренатальной диагностики (хориоцентез, амниоцентез, кордоцентез), — риск составляет 3-5%.

Употребление кофеина. При суточном потреблении более 100 мг кофеина (4-5 чашек кофе) риск ранних выкидышей достоверно повышается, причём данная тенденция действительна для плода с нормальным кариотипом.

Воздействие тератогенов (инфекционных агентов, токсических веществ, лекарственных препаратов с тератогенным эффектом) также служит фактором риска самопроизвольного аборта.

Дефицит фолиевой кислоты. При концентрации фолиевой кислоты в сыворотке крови менее 2,19 нг/мл (4,9 нмоль/л) достоверно увеличивается риск самопроизвольного аборта с 6 до 12 нед беременности, что сопряжено с большей частотой формирования аномального кариотипа плода.

Гормональные нарушения, тромбофилические состояния служат в большей мере причинами не спорадических, а привычных выкидышей, основной причиной которых выступает неполноценная лютеиновая фаза.

По данным многочисленных публикаций, от 12 до 25% беременностей после ЭКО заканчиваются самопроизвольным абортом.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

В основном больные жалуются на кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота и в пояснице при задержке менструации.

В зависимости от клинической симптоматики различают угрожающий самопроизвольный аборт , начавшийся, аборт в ходу (неполный или полный) и НБ.

Угрожающий аборт проявляется тянущими болями внизу живота и пояснице, могут быть скудные кровянистые выделения из половых путей. Тонус матки повышен, шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт, тело матки соответствует сроку беременности. При УЗИ регистрируют сердцебиение плода.

При начавшемся аборте боли и кровянистые выделения из влагалища более выражены, канал шейки матки приоткрыт.

При аборте в ходу определяются регулярные схваткообразные сокращения миометрия. Величина матки меньше предполагаемого срока беременности, в более поздние сроки беременности возможно подтекание ОВ. Внутренний и наружный зев открыты, элементы плодного яйца в канале шейки матки или во влагалище. Кровянистые выделения могут быть различной интенсивности, чаще обильные.

Неполный аборт — состояние, сопряжённое с задержкой в полости матки элементов плодного яйца.

Отсутствие полноценного сокращения матки и смыкания её полости приводит к продолжающемуся кровотечению, что в некоторых случаях служит причиной большой кровопотери и гиповолемического шока.

Чаще неполный аборт наблюдают после 12 нед беременности в случае, когда выкидыш начинается с излития ОВ. При бимануальном исследовании матка меньше предполагаемого срока беременности, кровянистые выделения из канала шейки матки обильные, с помощью УЗИ в полости матки определяют остатки плодного яйца, во II триместре — остатки плацентарной ткани.

Полный аборт чаще наблюдают в поздние сроки беременности. Плодное яйцо выходит полностью из полости матки.

Матка сокращается, кровотечение прекращается. При бимануальном исследовании матка хорошо контурируется, размером меньше срока гестации, канал шейки матки может быть закрыт. При полном выкидыше с помощью УЗИ определяют сомкнутую полость матки. Могут быть небольшие кровянистые выделения.

Инфицированный аборт — состояние, сопровождающееся лихорадкой, ознобом, недомоганием, болями внизу живота, кровянистыми, иногда гноевидными выделениями из половых путей. При физикальном осмотре определяют тахикардию, тахипноэ, дефанс мышц передней брюшной стенки, при бимануальном исследовании — болезненную, мягкой консистенции матку; канал шейки матки расширен.

При инфицированном аборте (при микст бактериальновирусных инфекциях и аутоиммунных нарушениях у женщин с привычным невынашиванием, отягощённым антенатальной гибелью плода акушерским анамнезом, рецидивирующим течением генитальных инфекций) назначают иммуноглобулины внутривенно (50-100 мл 10% раствора гамимуна, 50- 100 мл 5% раствора октагама и др.). Проводят также экстракорпоральную терапию (плазмаферез, каскадная плазмофильтрация), которая заключается в физикохимической очистке крови (удаление патогенных аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов). Применение каскадной плазмофильтрации подразумевает дезинтоксикацию без удаления плазмы. При отсутствии лечения возможна генерализация инфекции в виде сальпингита, локального или разлитого перитонита, септицемии.

Неразвивающаяся беременность (антенатальная гибель плода) — гибель эмбриона или плода при беременности сроком менее 22 нед при отсутствии экспульсии элементов плодного яйца из полости матки и нередко без признаков угрозы прерывания. Для постановки диагноза проводят УЗИ. Тактику прерывания беременности выбирают в зависимости от срока гестации. Необходимо отметить, что антенатальная гибель плода часто сопровождается нарушениями системы гемостаза и инфекционными осложнениями (см. главу «Неразвивающаяся беременность»).

В диагностике кровотечений и выработке тактики ведения в I триместре беременности решающую роль играет оценка скорости и объёма кровопотери.

При УЗИ неблагоприятными признаками в плане развития плодного яйца при маточной беременности считают:

· отсутствие сердцебиения эмбриона с КТР более 5 мм;

· отсутствие эмбриона при размерах плодного яйца, измеренных в трёх ортогональных плоскостях, более 25 мм при трансабдоминальном сканировании и более 18 мм при трансвагинальном сканировании.

К дополнительным ультразвуковым признакам, свидетельствующим о неблагоприятном исходе беременности, относят:

· аномальный желточный мешок, не соответствующий сроку гестации (больше), неправильной формы, смещённый к периферии или кальцифицированный;

· ЧСС эмбриона менее 100 в минуту в сроке 5-7 нед;

· большие размеры ретрохориальной гематомы (более 25% поверхности плодного яйца).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Самопроизвольный аборт следует дифференцировать с доброкачественными и злокачественными заболеваниями шейки матки или влагалища. При беременности возможны кровянистые выделения из эктропиона. Для исключения заболеваний шейки матки проводят осторожный осмотр в зеркалах, при необходимости кольпоскопию и/или биопсию.

Кровянистые выделения при выкидыше дифференцируют с таковыми при ановуляторном цикле, которые нередко наблюдают при задержке менструации. Отсутствуют симптомы беременности, тест на bсубъединицу ХГЧ отрицательный. При бимануальном исследовании матка нормальных размеров, не размягчена, шейка плотная, не цианотичная. В анамнезе могут быть аналогичные нарушения менструального цикла.

Дифференциальную диагностику также проводят с пузырным заносом и внематочной беременностью.

При пузырном заносе у 50% женщин могут быть характерные выделения в виде пузырьков; матка может быть больше срока предполагаемой беременности. Характерная картина при УЗИ.

При внематочной беременности женщины могут жаловаться на кровянистые выделения, билатеральные или генерализованные боли; нередки обморочные состояния (гиповолемия), чувство давления на прямую кишку или мочевой пузырь, тест на bХГЧ положительный. При бимануальном исследовании отмечается болезненность при движении за шейку матки. Матка меньших размеров, чем должна быть на сроке предполагаемой беременности.

Можно пропальпировать утолщенную маточную трубу, нередко выбухание сводов. При УЗИ в маточной трубе можно определить плодное яйцо, при её разрыве обнаружить скопление крови в брюшной полости. Для уточнения диагноза показаны пункция брюшной полости через задний свод влагалища или диагностическая лапароскопия.

Пример формулировки диагноза

Беременность 6 нед. Начавшийся выкидыш.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Цель лечения угрозы прерывания беременности — расслабление матки, остановка кровотечения и пролонгирование беременности в случае наличия в матке жизнеспособного эмбриона или плода.

В США, странах Западной Европы угрожающий выкидыш до 12 нед не лечат, считая, что 80% таких выкидышей — «естественный отбор» (генетические дефекты, хромосомные абберации).

В РФ общепринята другая тактика ведения беременных с угрозой выкидыша. При этой патологии назначают постельный режим (физический и сексуальный покой), полноценную диету, гестагены, метилксантины, а в качестве симптоматического лечения — спазмолитические препараты ( , свечи с папаверином), растительные седативные лекарственные средства (отвар пустырника, валерианы).

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В диету беременной обязательно должны быть включены олигопептиды, полиненасыщенные жирные кислоты.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Гормональная терапия включает натуральный микронизированный по 200300 мг/сут (предпочтительнее) или дидрогестерон по 10 мг два раза в сутки, витамин E по 400 МЕ/сут.

Дротаверин назначают при выраженных болевых ощущениях внутримышечно по 40 мг (2 мл) 2-3 раза в сутки с последующим переходом на пероральный приём от 3 до 6 таблеток в день (40 мг в 1 таблетке).

Метилксантины — (7 мг/кг массы тела в сутки). Свечи с папаверином по 20-40 мг два раза в день применяют ректально.

Подходы к терапии угрозы прерывания беременности принципиально различаются в РФ и за рубежом. Большинство иностранных авторов настаивает на нецелесообразности сохранения беременности сроком менее 12 нед.

Необходимо отметить, что эффект от применения любой терапии — медикаментозной (спазмолитики, прогестерон, препараты магния и др.) и немедикаментозной (охранительный режим) — в рандомизированных мультицентровых исследованиях не доказан.

Назначение при кровянистых выделениях беременным средств, влияющих на гемостаз (этамзилата, викасола, транексамовой кислоты, аминокапроновой кислоты и других препаратов), не имеет под собой оснований и доказанных клинических эффектов в силу того, что кровотечение при выкидышах обусловлено отслойкой хориона (ранней плаценты), а не нарушениями коагуляции. Наоборот, задача врача — не допустить кровопотери, приводящей к нарушениям гемостаза.

При поступлении в стационар следует провести анализ крови, определить группу крови и резуспринадлежность.

При неполном аборте нередко наблюдают обильное кровотечение, при котором необходимо оказание неотложной помощи — немедленному инструментальному удалению остатков плодного яйца и выскабливания стенок полости матки. Более бережным является опорожнение матки (предпочтительнее вакуумаспирация).

В связи с тем что может оказывать антидиуретическое действие, после опорожнения матки и остановки кровотечения введение больших доз окситоцина должно быть прекращено.

В процессе операции и после неё целесообразно введение внутривенно изотонического раствора натрия хлорида с окситоцином (30 ЕД на 1000 мл раствора) со скоростью 200 мл/ч (в ранние сроки беременности матка менее чувствительна к окситоцину). Проводят также антибактериальную терапию, при необходимости лечение постгеморрагической анемии. Женщинам с резусотрицательной кровью вводят иммуноглобулин антирезус.

Целесообразен контроль состояния матки методом УЗИ.

При полном аборте при беременности сроком менее 14-16 нед целесообразно провести УЗИ и при необходимости — выскабливание стенок матки, так как велика вероятность нахождения частей плодного яйца и децидуальной ткани в полости матки. В более поздние сроки при хорошо сократившейся матке выскабливание не производят.

Целесообразно назначение антибактериальной терапии, лечение анемии по показаниям и введение иммуноглобулина антирезус женщинам с резусотрицательной кровью.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение НБ представлено в главе «Неразвивающаяся беременность».

Ведение послеоперационного периода

У женщин с ВЗОМТ в анамнезе (эндометрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, пельвиоперитонит) антибактериальную терапию следует продолжать в течение 5-7 дней.

У резусотрицательных женщин (при беременности от резусположительного партнёра) в первые 72 ч после вакуумаспирации или выскабливания при беременности сроком более 7 нед и при отсутствии резусАТ проводят профилактику резусиммунизации введением иммуноглобулина антирезус в дозе 300 мкг (внутримышечно).

ПРОФИЛАКТИКА

Методы специфической профилактики спорадического выкидыша отсутствуют. Для профилактики дефектов нервной трубки, которые частично приводят к ранним самопроизвольным абортам, рекомендуют назначение фолиевой кислоты за 2-3 менструальных цикла до зачатия и в первые 12 нед беременности в суточной дозе 0,4 мг. Если в анамнезе у женщины в течение предыдущих беременностей отмечены дефекты нервной трубки плода, профилактическую дозу следует увеличить до 4 мг/сут.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Женщин следует проинформировать о необходимости обращения к врачу во время беременности при появлении болей внизу живота, в пояснице, при возникновении кровянистых выделений из половых путей.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

После выскабливания полости матки или вакуумаспирации рекомендуют исключить использование тампонов и воздерживаться от половых контактов в течение 2 нед.

Как правило, прогноз благоприятный. После одного самопроизвольного выкидыша риск потери следующей беременности возрастает незначительно и достигает 18-20% по сравнению с 15% при отсутствии выкидышей в анамнезе. При наличии двух последовательных самопроизвольных прерываний беременности рекомендуют проведение обследования до наступления желанной беременности для выявления причин невынашивания у данной супружеской пары.