›

Конфликт резус факторов у ребенка. Резус конфликт после рождения ребенка

Елена Жабинская

Приветствую вас на своём блоге, с вами сегодня Лена Жабинская. Беременность – это то время, когда хотелось бы расслабиться, получать удовольствие и не нервничать по пустякам. И к этому, конечно, надо стремиться.

Однако будущая мама не должна забывать о том, что именно она в ответе за здоровье и благополучие крохи. Не стоит полагаться исключительно на врачей, нужно самой знать особенности и возможные проблемы протекания своей беременности, знать, что делать, и следить за тем, чтобы доктор контролировал моменты, которые могут повлиять на здоровье будущего ребенка.

Как раз к таким нюансам и относится резус-конфликт при беременности таблица которого будет наглядно представлена нами и подробно разобрана ниже.

В крови каждого человека есть клетки – эритроциты – особые красные кровяные тельца. У каждого человека эти клетки отличаются. На поверхности эритроцитов есть белки-маркеры, которые позволяют вычислить группу крови и её резус.

Если белок определённого вида отсутствует на поверхности эритроцитов, кровь считается резус-отрицательной, если присутствует – резус-положительной.

Это не хорошо и не плохо, это иммунологическое свойство крови отдельно взятого человека. Известно, что среди населения Земли преобладают люди с резус-положительной кровью — около 86%, а с резус-отрицательной — приблизительно 16%.

Причём так сложилось, что среди народностей европейских стран процент людей с отрицательным резусом около 20%, среди жителей африканских государств стремится к 5%, а среди азиатских народов меньше 1,5%.

Таблица вероятности резус-конфликта

У каких беременных женщин может возникнуть резус-конфликт? Далеко не у всех. Для наглядности представим таблицу беременных, находящихся в зоне риска. Чтобы узнать, будет ли резус-конфликт, достаточно знать резус-факторы матери и отца будущего ребенка.

Таким образом, мы видим, что далеко не у всех беременных женщин возможен резус-конфликт с будущим ребенком. Более того, далеко не у всех беременных с отрицательным резус-фактором такой конфликт возможен.

Чтобы появилась вероятность возникновения резус-конфликта, совпасть должно несколько факторов:

  1. У беременной отрицательный резус.
  2. У отца ребенка положительный резус.
  3. У будущего ребенка тоже положительный резус.
  4. Попадание эритроцитов ребенка в кровяное русло матери.

И даже если все эти факторы совпадут, даже в этом случае вероятность возникновения конфликта составляет менее 1%. Это я к тому, что совершенно лишним является наведение истерии и паники вокруг отрицательного резуса.

Однако, женщина обязана знать возможные проблемы, и требовать от доктора, чтобы этот момент им контролировался, и при необходимости был предотвращен (об этом ниже).

Как возникает

Для облегчения понимания самого механизма проведём аналогию с вирусами, тем более, что механизм возникновения крайне схож.

Когда в организм попадает вирусная инфекция, система иммунитета начинает борьбу, вырабатываются антитела, которые нейтрализуют вирус, и человек выздоравливает.

Теперь представьте: у беременной женщины в животике находится, по сути, другой человек. Да, это её малыш, её кровиночка, одно целое и т.д. Но для системы иммунитета это инородный организм.

И когда система иммунитета беременной, по каким-то причинам, обнаруживает этот инородный организм (когда в кровь будущей мамы попадают эритроциты плода), её иммунитет включает систему защиты, вырабатывая антитела, разрушающие эритроциты плода.

Причины попадания крови плода в кровяное русло матери:

  • разнообразные гинекологические кровотечения;
  • аборты и ;
  • различные хирургические вмешательства в период вынашивания младенца (амниоцентез, ручное отделение плаценты, забор ворсин хориона, лазерная коагуляция сосудов плаценты и др.);
  • состояние внематочной беременности;
  • непосредственно .

Чем опасен для матери и ребенка

Резус-конфликт не опасен для самой матери, поскольку вызван её антителами, которые борются с инородным объектом – плодом. Соответственно, симптомы конфликта у матери отсутствуют, и нет таких изменений в её самочувствии, по которым беременная могла бы заподозрить, что с малышом что-то неладно. Для будущего малыша всё не так радужно, поэтому важно знать как проявляется резус-конфликт у ребенка.

При возникшем конфликте антитела матери проникают сквозь плаценту и разрушают эритроциты (особые красные тельца в крови, переносящие кислород) плода. В результате у крохи может начаться состояние анемии (малокровия), которое может привести к гемолитической болезни и последствиям разной степени тяжести.

Последствия резус-конфликта для ребенка:

  • Состояние анемии (малокровия).

Начальная стадия гемолитической болезни. Характеризуется нехваткой кислорода у плода.

  • и плода.

Защитные антитела будущей мамочки разрушают эритроциты плода, в результате распада которых образуется билирубин. Почки и печень крохи ещё незрелые и не могут адекватно справляться с выводом этого вещества.

Наиболее опасная для крохи форма данного заболевания – керниктерус – выражается в накапливании билирубина в клетках нервной системы и мозгу ребенка, что может привести к тяжёлым неврологическим патологиям и даже смерти. Хорошая новость в том, что это крайне редкий вариант болезни, и в практике современной гинекологии практически не встречается.

  • Водянка плода и новорожденного.

В результате плохого снабжения внутренних органов плода кислородом печень и селезёнка увеличиваются в объемах, животик крохи из-за этого увеличивается и распухает. На УЗИ в таких случаях можно увидеть, что малыш лежит не в позе эмбриона с прижатыми к груди ножками, а в позе Будды, когда ножки разведены в стороны из-за распухшего животика.

Также имеет место отечность других частей тела.

Диагностика, профилактика и лечение

Когда женщина встаёт на учет по беременности в женскую консультацию, она в обязательном порядке сдаёт анализ крови из вены для определения её группы, резус-фактора и титра антител (у резус-отрицательных беременных).

Если ваш доктор не назначил вам этот анализ, смело уточняйте, не забыл ли он об этом и знает ли, что это надо делать.

Если у беременной положительный резус, то резус-конфликта быть не может.

Если у беременной отрицательный резус, то на анализ группы крови и резус-фактора направляется отец ребенка (если он известен). Если у будущего папы отрицательный резус, конфликта быть не может. Если положительный, такая вероятность появляется, и беременную берут под особое наблюдение.

Если у будущей мамочки отрицательный резус, и антирезусные антитела не обнаружены, то ей планируется введение антирезусного иммуноглобулина, а также контроль за их появлением на протяжении всей беременности.

Если у беременной с отрицательным резусом обнаружены антитела, то за их уровнем начинают регулярно следить.

Главная цель всего ведения беременности у будущей мамочки с отрицательным резус-фактором и вероятностью резус-конфликта: не допустить выработки системой иммунитета матери защитных антител на эритроциты плода.

Соответственно, таким женщинам противопоказаны (без самой крайней на то необходимости) любые хирургические манипуляции: забор ворсин хориона, кордоцентез, амниоцентез.

Важен не сам факт обнаружения защитных антител, а то на каком сроке они обнаружены и динамика их нарастания. Хороший показатель – когда даже при их образовании и обнаружении в каком-то количестве оно особо не изменяется в течение нескольких недель.

Совсем другое дело, когда количество антител резко возрастает за несколько дней. И, естественно, чем позже они будут обнаружены, тем лучше, поскольку их отсутствие даст ребенку больше времени для нормального развития. В итоге, когда возникает конфликт малыш уже может быть готов к тому, чтобы родиться на свет, пусть и раньше положенного срока, но с меньшим вредом для здоровья.

Нормой считается, если титр антител составляет до 1:4. В этом случае, как и в случае, если они не обнаружены у будущей мамы с отрицательным резусом, на сроке 28 недель женщине вводят первую дозу антирезусного иммуноглобулина.

Опасным количеством считается титр 1:8 для Kell и 1:32 для D-антител. В этом случае риск тяжёлых форм гемолитической болезни плода признаётся критическим.

Если защитные антитела обнаружены, их количество контролируют каждые 1-2 недели (сдаётся анализ крови). Кроме того, за состоянием плода начинают пристально следить на УЗИ каждые 1-2 недели.

Если состояние ребенка ухудшается, производится внутриутробное переливание крови плода. К сожалению, все иные методы, кроме этого, признаны нерезультативными.

Если возможности произвести переливание крови плода нет, решается вопрос о досрочных плановых родах. В любом случае ждать в такой ситуации нечего, и это может привести к тяжёлым нарушениям здоровья ребенка и даже его гибели.

Если у резус-отрицательной матери беременность протекала без резус-конфликта и антитела не образовывались, то после родов у новорожденного берут анализ крови и определяют её резус-фактор.

Если резус положительный, то матери вводят специальную вакцину — антирезусный иммуноглобулин, который призван предотвратить образование защитных антител и исключить вероятность развития резус-конфликта при второй и последующих беременностях у этой женщины.

Эту процедуру важно провести в течение трёх суток (72 часа) после родов – в этом случае эффект будет максимальным. Если сделать этого не получилось, то можно сделать этот укол в срок 28 дней с момента родоразрешения, но в этом случае эффективность будет значительно ниже.

Если у резус-отрицательной женщины в течение беременности были обнаружены защитные антитела, пусть и в небольшом количестве, вводить антирезусный иммуноглобулин после родов не имеет смысла, и в этом случае процедура не проводится.

Предлагаю вам к просмотру видео, в котором сжато и четко доктор объясняет все основные моменты по теме нашей сегодняшней статьи.

Возможен ли резус-конфликт при первой беременности

Для того, чтобы возник резус-конфликт, необходимо, чтобы эритроциты ребенка попали в кровоток матери и были замечены её иммунной системой.

Это возможно только если женщина в прошлом имела внематочную беременность, выкидыши или аборты, то есть ситуации, когда эритроциты прежнего плода могли попасть в её кровоток и ей в тех ситуациях не вводился антирезусный иммуноглобулин.

Если перечисленных проблем у женщины в прошлом не было, а настоящая беременность — первая, то резус-конфликт практически исключён. Всё дело в том, что если какое-то количество эритроцитов плода попадёт в кровоток матери, её иммунная система будет вырабатывать первично совсем небольшое количество защитных антител, которые не способны будут нанести какой-то вред здоровью крохи, в частности, вызвать гемолитическую болезнь.

Конфликт по группе крови

Это ещё более редкая ситуация, чем резус-конфликт. Суть его заключается в том, что система иммунитета будущей мамочки реагирует на белок группы крови будущего ребенка, а не на белок-маркер резус фактора.

Для наглядности приведём данные этого конфликта в таблице по группам крови.

Таким образом, мы видим, что чаще всего конфликт по группе крови при беременности может возникнуть если совпадут следующие факторы:

  1. у беременной первая (0) группа крови;
  2. у отца ребенка вторая (А) или третья (В) группа крови.

И даже если эти факторы совпадут, то менее 1% вероятность того, что будет гемолитическая болезнь плода и новорожденного.

Другие случаи конфликта по группам крови также возможны, но эти случаи ещё более редкие.

Беременность – золотое время, когда нужно настраиваться на лучшее и поменьше нервничать. Даже будущим мамочкам с отрицательным резусом. Но всё это нужно делать совместно с грамотным доктором-гинекологом и не забывая регулярно сдавать анализ крови на титр антител, ведь именно вы в ответе за здоровье и маленькую жизнь, которая набирается сил в вашем животике. Берегите себя, с вами была Лена Жабинская.

Считается, что отрицательный резус-фактор имеет не более 15% европейской популяции, то есть примерно у каждой десятой будущей матери – Rh-.

У басков Испании распространенность Rh крови отрицательного типа достигает 35%; у африканцев – 4%; у жителей Ближней Азии – 2-4%; у населения Южно-восточной Азии и Азиатско-Тихоокеанского региона – менее 1%.

По официальным данным, в США Ph- определен у 16-17% белых, 7-8% афроамериканцев, 2-3% американских индейцев. При этом, как утверждают эксперты American Pregnancy Association, резус-несовместимые беременности, приводящие к изоиммунизации (аллоиммунизации) и резус-конфликту, составляют почти 20% всех гестаций в стране. В 13-ти браках из ста дети рождены матерями с Rh- от отцов с Rh+; один из тысячи младенцев появляется на свет с фетальной гемолитической болезнью.

В Европе под угрозой резус-несовместимости находятся примерно 13% новорожденных и половина из них имеют осложнения, но при профилактическом лечении это число не превышает 1%.

Причины резус-конфликта

Условия возникновения резус-несовместимости матери и плода, то есть причины резус-конфликта при беременности, связаны с тем, что у беременной женщины резус крови отрицательный (Rh-), а у будущего ребенка он, как у отца, положительный (Rh+).

Хотя большинство населения имеет Rh+, в крови части людей этот обладающий высокой степенью иммуногенности агглютиноген D (кластер дифференцировки CD240D) просто отсутствует. Это рецессивный признак, который наследуется с d-аллелем гена RHD, кодирующего трансмембранный белок эритроцитов RhD.

Наличие D-антигена в крови будущего ребенка и обусловливает несовместимость плода и матери – резус-конфликт. Наследование резус-фактора крови ребенком и вероятность резус-конфликта более наглядно представлены в таблице:

Фактор крови Rh – один из важнейших для группы крови ABO и имеет первостепенное значение не только в акушерстве. Может возникать резус-конфликт при переливании крови: когда пациенту с Rh- переливают донорскую кровь с Rh+. Это приводит к выработке антител к антигенам эритроцитов и формирует повышенную реактивность гуморального иммунитета (сенсибилизацию), которая при последующей трансфузии плазмы крови провоцирует агглютинацию эритроцитов и чревата гемотрансфузионным шоком.

Кроме того, несовместимость может возникнуть как конфликт по группе крови ABО. Эта система антигенов эритроцитов учитывает наличие антител, которые представляют собой эндогенные аллоагглютинины: G-глобулиновые антигены А (α-агглютинин) или В (β-агглютинин). Они могут продуцироваться во время любой беременности, в том числе и при первой. В отличие от образования Rh-антител при резус-конфликте им не нужен стимул второй конфликтной беременности, то есть фактор сенсибилизации организма.

Данная таблица по группам крови АВО дает представление о наследовании группы крови ребенком и о сочетаниях групп крови матери и отца, которые становятся причиной несовместимости матери и плода. Напомним, что нулевая группа крови (0) соответствует традиционной I группе, А – II, В – III и АВ – IV.

Группа крови матери

Группа крови отца

Группа крови ребенка

Вероятность конфликта

отсутствует

отсутствует

отсутствует

отсутствует

не более 50%

отсутствует

0, А, В или АВ

не более 50%

А, В или АВ

отсутствует

не более 50%

0, А, В или АВ

не более 50%

отсутствует

0, В или АВ

отсутствует

А, В или АВ

не более 50%

А, В или АВ

не более 50%

А, В или АВ

отсутствует

При этом, как выяснилось, до 30% пациентов с отрицательным Rh не проявляют никаких признаков изосерологической несовместимости, даже когда в их кровоток попадает значительный объем резус-положительной крови.

Риск Rh-сенсибилизации после первой беременности понижает одновременная несовместимость по группе крови ABO (почти на 5%), что, как предполагают гематологи, может быть результатом быстрой утилизации несовместимых эритроцитов и последующего ослабления общего воздействия на D-антиген.

Факторы риска

Кроме собственно отрицательного резус-фактора крови матери и положительного Rh крови плода, а также ее нулевой группы крови и группах крови А или В у отца ребенка, акушеры-гинекологи называют такие факторы риска развития сенсибилизации и последующего возникновения резус-конфликта, как предшествовавшие выкидыши, эктопическая (внематочная) или замершая беременность; развивается резус-конфликт после аборта, после отслоения плаценты; резус-конфликт после родов, а также после родоразрешения кесаревым сечением; после инвазивных пренатальных диагностических процедур (пункции плодного пузыря и заборе околоплодных вод для исследования и др.).

Значителен риск Rh-конфликта при наличии в анамнезе беременной переливания плазмы крови с Rh+, а также получение тупых травм живота (сильных ушибов).

Согласно клиническим наблюдениям, околоплодные внутриматочные кровоизлияния отмечаются в 15-50% беременностей, причем их частота увеличивается по мере развития беременности и в большинстве случаев происходит во время родов.

Осложняют ситуацию значительный объем трансплацентарного кровоизлияния и очень высокая степень иммунореактивности матери.

Патогенез

Кровь с Rh+ из системы кровообращения эмбриона и плода может попадать в кровоток матери, имеющей Rh-, что медики называют трансплацентарным прохождением эмбриональных эритроцитов. И патогенез резус-конфликта заключается в том, что отсутствие D-антигена в крови у матери вызывает реакцию на его наличие в крови будущего ребенка подобную аллергической – с сенсибилизацией и образованием антител RhD IgG.

Во время текущей и всех последующих беременностей антитела способны проникать в кровь плода, и если их уровень достаточно высокий, образуются комплексы антиген-антитело с резус-положительными эмбриональными эритроцитами, и происходит гемолиз (разрушение) эритроцитов в крови ребенка. У плода развивается фетальная гемолитическая анемия при резус-конфликте.

При этом резус-конфликт при первой беременности обычно не грозит, и разница Rh-факторов родителей не вызывает проблем со здоровьем ребенка. Иммунологи объясняют это тем, что при вынашивании первенца в организме будущей матери соответствующие антитела просто не успевают вырабатываться (вспомните свойственную периоду беременности физиологическую иммуносупрессию). Однако это может быть только, если в анамнезе беременной отсутствовали определенные обстоятельства (какие – в разделе Факторы риска).

В большинстве случаев возникает резус-конфликт при второй беременности, резус-конфликт при третьей беременности и т.д. Связывают это с тем, что со временем происходит изоиммунизация: в крови женщины с Rh- продуцируется уже достаточно антител, которые могут атаковать эритроциты ребенка. И с каждым разом проблемы могут быть все серьезнее. Риск увеличивается при многоплодии, когда развивается резус-конфликт при беременности двойней – если унаследован Rh+ отца.

Симптомы резус-конфликта

Сразу следует отметить, что симптомы резус-конфликта у беременной женщины отсутствуют, то есть изоиммунизация у будущей матери никак не проявляется, и ее резус-несовместимость с плодом ничем себя не выдает. И течение беременности при резус-конфликте в физиологическом отношении практически ничем не отличается от того, как протекает гестация у женщин с Rh+. Так же происходит свойственное периоду вынашивания ребенка изменение гормонального фона, не становится сильнее токсикоз при резус-конфликте или отечность мягких тканей и т.д.

Но ведение беременности при резус-конфликте требует от акушера-гинеколога не только высокого профессионализма, но и максимального внимания к состоянию будущей матери и неукоснительному выполнению беременной всех врачебных предписаний, в частности, своевременной сдаче анализов крови. Поскольку единственное объективное свидетельство назревающей проблемы – повышенные антитела при резус-конфликте, которые начинают вырабатываться в организме будущей матери на D-антиген в крови плода (см. далее – раздел Диагностика резус-конфликта при беременности).

Резус-конфликт на ранних сроках беременности (начиная с 6-8-недели) возможен, так как выработка крови у плода начинается примерно через три недели после имплантации эмбриона в матке, а Rh-антиген идентифицирован на мембранах красных кровяных клеток на ранней стадии через 40 дней после зачатия.

Как правило, первоначальный ответ на антиген RhD IgG медленный, иногда он возникает через пять-шесть месяцев. В таком случае диагностируется резус-конфликт на поздних сроках беременности. Но при последующих беременностях воздействие антигенов матери на эритроцины плода начинается на 4-8 недель раньше.

Также у грамотного специалиста опасения по поводу развития резус-конфликта в конце второго триместра обязательно вызовет многоводие (повышенный объем амниотической жидкости), свойственное резус-сенсибилизации плода и развитию фетального эритробластоза .

Обычно роды при резус-конфликте (при отсутствии противопоказаний, обусловленных другими патологиями) проходят естественным путем. Однако при тяжелом состоянии ребенка назначают плановое кесарево сечение при резус-конфликте (на 37-й неделе). Но в и том, и в другом случае кормление грудью при резус-конфликте запрещено.

Первые признаки развития резус-конфликта у плода могут быть определены при ультразвуковом исследовании состояния таких внутренних органов, как селезенка, печень, сердце (они будут увеличены). Также может быть более толстой плацента, а в брюшной полости плода на УЗИ визуализируется скопление жидкости.

Осложнения и последствия

Безусловно, самые негативные и опасные для жизни последствия и осложнения резус-конфликта при беременности претерпевает организм ребенка.

Последствия для ребенка (как во время внутриутробного развития, неонатального и младенческого периода) проявляются в IgG-опосредованных гематологических нарушениях:

  • гемолитической болезни новорожденного или фетальном эритробластозе (P55 по МКБ-10);
  • резус-изоиммунизации плода и новорожденного (P55.0 по МКБ-10);
  • AB0-изоиммунизаци плода и новорожденного (P55.1 по МКБ-10).

Развивается анемия при резус-конфликте, недостаточность сердца и водянка – с отеками подкожных тканей головы плода, мягких тканей туловища, с плевральным и перикардиальным выпотами и асцитом. В тяжелых случаях гемолиз может привести к экстрамедуллярному гемопоэзу и ретикулоэндотелиальному клиренсу эмбриональных эритроцитов – с гепатоспленомегалией и снижением функции печени (уменьшением выработки белков крови).

Незначительно повышенный уровень билирубина в сыворотке проявляется тем, что развивается желтуха у новорожденных при резус-конфликте, но уровни билирубина (пигмента эритроцитов, продукта их гемолиза) должны постоянно контролироваться.

Значительно повышенный билирубин у новорожденных при резус-конфликте может привести к ядерной желтухе (P57.0 по МКБ-10), которая проявляется не только желтушностью кожи и склер, мышечной ригидностью, судорогами, трудностями при кормлении и др.

Неконъюгированная гипербилирубинемия в течение неонатального периода может привести к повреждению головного мозга и его частичной дисфункции. Это связано с нейротоксичным воздействием высоких концентраций билирубина в крови на серое мозговое вещество. Повреждения могут быть как незначительными, так и фатальными, приводящими к летальному исходу.

Резус-конфликт при беременности имеет последствия для матери. Во-первых, выработка антител RhD IgG продолжается в течение всей жизни и оказывает негативное влияет на все последующие беременности – если у будущего ребенка резус-фактор положительный. А это угрожает более тяжелым течением фетального эритробластоза плода и новорожденного.

Во-вторых, из-за отеков плода в первые месяцы беременности нередко случается выкидыш при резус-конфликте. А внутриутробная гибель плода – замершая беременность из-за резус-конфликта – отмечается акушерами в 8-10% случаев.

Кстати, проводить ЭКО при резус-конфликте можно, однако при наступлении беременности могут возникнуть те же проблемы, что и при естественном зачатии.

Диагностика резус-конфликта

Анализ на группу крови и резус-фактор сдается один раз – при первом же визите в женскую консультацию по поводу беременности. Если Rh женщины отрицательный, отцу ребенка также следует сдать анализ крови и точно установить Rh.

Проводится диагностика резус-конфликта при беременности на основании многочисленных лабораторных исследований крови будущей матери.

Анализы крови на резус-конфликт – это антиглобулиновый тест Кумбса, для проведения которого исследуется венозная кровь беременной; этот анализ позволяет выявить сывороточные антитела матери на D-антиген крови плода, и его положительный результат является признаком их резус-несовместимости. А у новорожденных с резус-конфликтом данный анализ проводится сразу после родов, чтобы выявить гемолитическую анемию.

На какой неделе сдают анализы на резус-конфликт? При первом посещении акушера-гинеколога беременные с Rh- ставятся на особый учет и получают направление на анализ крови на антитела при резус-конфликте. Его положено сдавать на сроке 7-8 недель.

Регулярно определяя титры при резус-конфликте, врач следит за развитием Rh-сенсибилизации и ее интенсивностью. Если первоначальный результат отрицательный (анализ не показал наличия антител IgG-анти-D), то повторный следует делать на 20-й неделе беременности. В течение следующих 10-ти недель титры определяют через каждые четыре недели; с 30-й до 36-й недели – раз в две недели; в течение последнего месяца – еженедельно.

Ниже приводится таблица титров антител RhD IgG при резус-конфликте (со стандартной интерпретацией показателей):

Анализ пуповинной крови делается с целью определения группы крови и резуса плода; гематокрита; уровня гемоглобина, билирубина и ферритина в его крови, а также количества альбумина, ретикулоцитов, тромбоцитов и нейтрофилов. Может потребоваться анализ амниотической жидкости на содержание в ней билирубина.

Инструментальная диагностика включает допплерографию, допплерометрию скорости кровотока (в сердце, пупочной и внутричерепных артериях плода); для оценки работы сердца плода проводят КТГ (кардиотокографию).

С 18-й недели начинают делать УЗИ при резус-конфликте – не менее пяти-шести раз, а при необходимости и больше, чтобы следить за состоянием плода, не упустить его ухудшения (увеличения отеков) и избежать такой меры, как преждевременное прерывание беременности – аборт при резус-конфликте.

На протекание беременности влияет множество факторов. Высокие риски несет в себе резус-конфликт матери и плода. Однако не все понимают причины этого явления, что вызывает страх неизвестности. Поэтому знать, чем опасен резус-фактор и в каких случаях происходит резус-конфликт "мать-плод", обязана каждая будущая мама.

Резус-конфликт - что это?

Чтобы разобраться в сути проблемы, важно в первую очередь понять, какое значение имеет резус-фактор. Он представляет собой особый белок, располагающийся на поверхности эритроцитов. Этот белок присутствует в крови у 85% всех людей, а у остальных отсутствует. Поэтому первые из них считаются обладателями положительного резус-фактора, а вторые отрицательного.

Таким образом, он определяет иммунологические особенности организма и абсолютно не отражается на здоровье человека. Резус-фактор принято обозначать Rh+ и Rh-. Впервые этот термин был введен в 1940 году учеными Александром Винером и Карлом Ландштейнером. Резус-конфликт матери и плода представляет собой иммунологическую несовместимость по резус-фактору крови в том случае, если у мамы он отрицательный, а у плода положительный. Опасность резус-конфликта заключается в том, что он может вызвать внутриутробную смерть плода, мертворождение, Это явление может появиться у будущей матери с отрицательным Rh как в процессе вынашивания плода, так и во время родов. Иммунный конфликт матери и плода проявляется, если плод унаследовал Rh+ от отца.

Причины резус-конфликта матери и плода

Для организма будущей мамы кровь малыша с Rh+ представляет серьезную угрозу, поэтому он вырабатывает антитела, которые реагируют на эритроциты плода и разрушают их. Резус-конфликт матери и плода объясняется транспланцентарным проникновением эритроцитов крови плода с положительным резус-фактором в кровь матери с отрицательным показателем.

Иммуннологический конфликт во многом обусловлен исходом первой беременности женщины. Во время вынашивания плода резус-конфликт может быть обусловлен переливаниями крови, в котором резус-фактор не учитывался, предшествующими абортами, выкидышами. Также резус-несовместимая кровь ребенка может попасть в кровоток матери во время родовспоможения, поэтому материнский организм становится восприимчивым к отрицательному резус-фактору, и вероятность резус-конфликта во время второй беременности возрастает. Риск изоиммунизации увеличивается при проведении кесарева сечения. Несовместимость крови может быть спровоцирована кровотечениями во время беременности и родов в результате повреждения плаценты.

Вероятность резус-конфликта по группе крови

Резус-фактор является генетически обусловленным и доминантным наследуемым признаком. Если у матери отрицательный Rh, а у отца при гомозиготности положительный, ребенок всегда получает Rh+. В этом случае риск конфликта по группе крови очень высок. А в случае гетерозиготности отца вероятность передачи плоду отрицательного или положительного Rh равновелика.

На восьмой неделе происходит кроветворение, в процессе которого красные кровяные тельца с большой долей вероятности могут попасть в кровоток матери. При этом срабатывает защита мамы, так как антиген плода считается чужеродным. Поэтому организм беременной вырабатывает антирезусные антитела, что обуславливает резус-конфликт матери и плода. Риск иммунологического конфликта во время вынашивания плода достаточно небольшой и составляет всего 0,8%, но он является очень опасным, поэтому требует особого изучения и внимания. Выявить приблизительно Rh будущего ребенка по анализам группы крови родителей позволит прогнозирование на резус-конфликт при беременности. Таблица наглядно иллюстрирует вероятность несовместимости крови.

Последствия и угрозы при резус-конфликте во время беременности

Иммунный конфликт матери и плода чреват серьезными последствиями для ребенка. Антигены, вырабатываемые организмом матери, обнаружив чужеродное тело с несовместимым резус-фактором, проникают в кровяной поток плода через гематоплацентарный барьер и разрушают процесс кроветворения ребенка, угнетая образование красных кровяных телец.

Такое поведение антител способно вызвать крайне опасное состояние для плода, угрожающее жизни будущего ребенка, которое характеризуется ацидозом, гипоксией, анемией. В организме малыша накапливается чрезмерное количество жидкости и происходит нарушение развития практически всех систем и органов. В том случае, если меры не будут предприняты своевременно, существует серьезная внутриутробной смерти плода, мертворождения, рождения ребенка с гемолитическим заболеванием, что продолжит прогрессировать в связи с накоплением в организме малыша антирезусных антител, выработку которых вызвал конфликт матери и плода при беременности. Также это может вызывать патологии развития, которые выражаются в чрезмерном увеличении внутренних органов, головного мозга, сердца, токсическом поражении ЦНС.

Симптомы

Резус-конфликт матери и плода при беременности не имеет клинических проявлений и специфических симптомов. Выявить проблему удается только посредством проведения лабораторного анализа крови, который показывает наличие антител к отрицательному резус-фактору.

У плода несовместимость крови проявляется в развитии внутренних органов и систем организма, что может привести к его гибели в период с 20-30 недели беременности, а также к возникновению выкидыша, мертворождению, преждевременным родам.

Кроме того, у доношенного ребенка может проявляться отечная, желтушная и анемическая форма гемолитической патологии. Резус-конфликт у плода проявляется в появлении в крови недозрелых красных кровяных телец, патологиях развития внутренних органов. Симптоматика обуславливается количеством вырабатываемых организмом матери антител. В тяжелой форме протекает заболевание при появлении отечности плода - наблюдается увеличение в размерах внутренних органов, появление асцита, увеличение плаценты и объема околоплодных вод. Масса ребёнка может быть увеличена до двух раз, болезнь часто сопровождается водянкой.

Лабораторные исследования

Резус-конфликт "мать-плод" при беременности позволяет предупредить ранняя диагностика, в первую очередь в форме выявления резус-факторов отца и матери до наступления будущей беременности или на ранних ее сроках.

Прогнозирование резус-конфликта основывается на данных о предыдущих переливаниях крови, протекании и исходе первой беременности, наличии абортов, выкидышей, гибели плода внутри утробы матери, гемолитической болезни ребенка, что позволяет с достоверной точностью выявить вероятность риска изоиммунизации.

Лабораторные исследования крови на определение антирезусных тел и титра проводятся всем женщинам при подозрении на резус-конфликт при беременности. Анализы следует сдавать и отцу ребенка. Если вероятность появления резус-конфликта велика, беременной женщине необходимо сдавать анализы каждый месяц. С 32-й недели лабораторные анализы проводятся два раза в месяц, а с 36-й - каждую неделю вплоть до родоразрешения. Если выявлен резус-конфликт при беременности, исследования позволят определить содержание антител в организме матери. Чем раньше диагностирована патология, тем ниже риск осложнений, так как эффект от резус-конфликта накапливается с течением времени.

УЗИ и инвазивные методы оценки риска для плода

Для того чтобы более детально диагностировать иммунологический конфликт плода и матери, проводится ультразвуковое исследование не менее четырех раз с 20 по 36 неделю беременности, а также перед родоразрешением. УЗИ позволяет отследить особенности развития плода, а также выявить наличие патологий.

В процессе исследования проводится оценка состояния и размеров плаценты, объема живота плода, околоплодных вод, расширенных вен пуповины.

Дополнительными методами исследования являются ЭКГ, кардиотокография, фонокардиография, которые позволяют определить у плода уровень гипоксии при резус-конфликте. Ценную информацию дают инвазивные методы оценки - исследование околоплодных вод методом амниоцентеза и крови пуповины посредством кордоцентеза. Диагностика околоплодных вод позволяет определить титр антирезусных тел, пол ребенка, зрелость легких плода. Точную степень патологии диагностируют посредством кардоцентоза по группе крови и резус-фактору плода в Кроме того, исследования показывают наличие сывороточного белка, содержание гемоглобина, билирубина, ретикулоцитов, антител, зафиксированных на эритроцитах крови.

Лечение

Если выявлен конфликт матери и плода по группе крови, практически единственным эффективным способом лечения является переливание крови плоду через пуповинную вену внутри утробы матери. Процедура проводится подконтрольно УЗИ. Такая мера позволяет облегчить состояние плода, продлить срок беременности, снизить проявления анемии, гипоксии.

Для ослабления влияния резус-конфликта также проводится кислородотерапия, назначается курс неспецифической терапии, который включает в себя витамины, препараты с содержанием железа, кальция, антигистаминные средства. Если у плода наблюдается тяжелое состояние, то проводится кесарево сечение на 37-38 недели беременности. Также беременной женщине назначают плазмоферез, который позволяет снизить содержание антител в крови к красным кровяным тельцам плода.

После рождения ребенку проводят замещающее переливание крови для замены распавшихся эритроцитов и назначают лечение гемолитической патологии - капельницы, выводящие токсичные вещества из организма и снижающие уровень распада эритроцитов, облучение ультрафиолетовыми лучами. Лечение требует усиленного курса терапии, наблюдения врачей-неонатологов, иногда ребенка кладут в отделение реанимации. Вскармливание ребенка грудным молоком не рекомендуется в течение первых 2-х недель после рождения в случае выявления гемолитической болезни.

Роды при резус-конфликте

Чаще всего исход беременности при наличии резус-конфликта - Поэтому задачей врачей является продление срока вынашивания ребенка, всестороннее наблюдение за процессом его развития. Для диагностики на протяжении всего срока беременности проводят ультразвуковое исследование, допплерометрию, КТГ. Если дальнейшее вынашивание представляет серьезную опасность для плода, принимается решение о родах раньше срока.

В большинстве случаев вынашивание плода при резус-конфликте заканчивается проведением кесарева сечения. Роды естественным путем проходят крайне редко и только в том случае, если состояние плода оценивается как удовлетворительное и жизни малыша не угрожает опасность. Кесарево сечение считается наиболее безопасным и щадящим для плода. Во время родов необходимо присутствие врача-неонатолога для проведения в случае необходимости реанимации. Родовспоможение должно проводиться в хорошо оснащенном всем необходимым медицинским оборудованием помещении и под наблюдением врачей высокой квалификации.

Профилактические меры

Конфликт "мать-плод" при беременности может вызвать тяжелые последствия для ребенка. Поэтому большое значение имеют профилактические меры, направленные на предупреждение резус-конфликта и развития изоиммунизации. При переливании крови важно учитывать совместимость с донором, необходимо сохранить первую беременность, а также предотвратить аборты. Немаловажное значение имеет тщательное планирование беременности. Исследование группы крови, резус-фактора позволит предупредить резус-конфликт при беременности. Таблица совместимости группы крови позволяет избежать проблем в будущем. Следует внимательно относиться к протеканию беременности. В качестве профилактики используется внутримышечная инъекция антирезусного иммуноглобулина от донора крови женщинам с отрицательным резус-фактором и с повышенной восприимчивостью к положительному антигену. Этот препарат разрушает эритроциты, которые попали от носителя положительного резус-фактора, тем самым снижает изоиммунизацию и риск возникновения резус-конфликта.

Инъекции проводятся после прерывания беременности, выкидышей, операции по предотвращению внутриматочной беременности. Также вводят беременным, относящимся к группе риска, на 28 неделе и на 34 повторно для снижения вероятности развития гемолитической болезни плода. А также инъекции назначают в течении 2-3 суток после родов, что позволяет снизить риск резус-конфликта при последующих беременностях. Иммуноглобулин вводится при каждой беременности, если велика вероятность рождения ребенка с положительным резус-фактором.

Таким образом, резус-конфликт матери и плода не является поводом для прерывания беременности. Вероятность развития резус-конфликта чрезвычайно мала, поэтому нет повода отчаиваться. Благодаря современным достижениям иммунологии всегда есть возможность выносить крепкого и здорового малыша.

Формирование иммунологического конфликта между организмами будущей мамы и ребенка в ее утробе ведет за собой серьезные заболевания. Более того, он может стать причиной летального исхода для малыша. Поэтому такой патологии уделяется большое внимание со стороны врачей. Беременность резус-негативной мамы с “положительным” ребенком требует тщательного мониторинга от курирующего акушера-гинеколога. Это поможет принять необходимые меры, чтобы спасти жизнь ребенку, оказать посильную помощь для нормального течения гестации.

Резус-конфликт во время беременности: когда и как происходит, и как быть дальше

Резус-конфликт является патологическим явлением, в основе которого несовместимость матери и плода, происходящая на иммунологическом уровне. Чтобы развился конфликт, у будущей мамочки должен быть отрицательный резус, а у малыша в утробе – положительный. Но не всегда развивается сенсибилизация мамы, поскольку для этого необходимы некоторые дополнительные факторы. Эта патология достаточно опасна, поскольку может стать причиной развития у ребенка серьезных болезней или даже его гибели.

Что такое резус конфликт плода и матери

Иммунологический конфликт в результате несовместимости резусов будущей мамочки и ребенка развивается или в процессе вынашивания ребенка, или во время его рождения. Сам резус-фактор – это липопротеид, иначе называемый D-агглютиногеном и закрепленный на эритроцитах. У людей с этим агглютиногеном резус читается положительным, а при его отсутствии – отрицательным. Несовместимость развивается в результате того, что плод наследует от отца положительный фактор. Когда во время беременности, по какой-либо причине, начинают взаимодействовать эритроциты малыша и матери, происходит их агглютинация, которую также называют слипанием.

Причины проявления резус конфликта: факторы риска


Возникновение несовместимости возможно по различным причинам, которые будут зависеть от определенных особенностей беременности.

Первая беременность

Во время первого вынашивания малыша конфликт появляется редко, и спровоцировать его могут некоторые ситуации из жизни, будущей мамы:

  • Проведение переливания крови, когда не обращают внимания на совместимость по резусу.
  • Предшествовавшее искусственное прерывание беременности по показаниям или по желанию женщины.
  • Самопроизвольные аборты в прошлом.

Также сенсибилизация может происходить в таких случаях:

  • Тяжелый гестоз, с нарушением целостности структур сосудистого русла плаценты.
  • Проведение амниоцентеза, кордоцентеза или взятие биопсии тканей хориона для диагностики состояния плода.
  • Развитие ранней отслойки плаценты

Без подобных явлений, сенсибилизация может произойти только во время взаимодействия крови ребенка и матери во время родов, что отразится на следующей гестации.

Повторная гестация

При второй и последующих беременностях эритроциты малыша проникают через стенку сосудов мамы, что активирует ответ, идущий от иммунной системы и выработку иммуноглобулина типа G. Такие иммуноглобулины небольшие, они просто проникают через плацентарный барьер в ток крови плода. В результате этого явления происходит нарушение структуры эритроцитов плода и формируется гемолиз. Такой процесс приводит к образованию билирубина (токсического вещества) и дальнейшему развитию гемолитической болезни.

Многоплодная беременность

Конфликт между резусами при многоплодной беременности зачастую происходит только в том случае, если это зачатие не является первым. Если двойня или тройня сопровождает первую беременность, то при течении гестации без осложнений и своевременной профилактике, будущая мамочка может не волноваться.

Когда у матери группа крови первая «-»

Если у будущей мамочки первая группа крови с отрицательным фактором, то конфликт может быть в том случае, если малыш унаследует от отца не только положительный резус, но и определенную группу крови:

  • Первую или вторую, когда у отца была вторая.
  • Первую или третью, когда у папы – третья.
  • Вторая или третья, когда у мужчины – четвертая.

Таблица наследования Rp крови: несовместимые группы и вероятность формирования конфликта

Генетические исследования позволили понять, что можно оценить, насколько велика угроза возникновения конфликта резусов вовремя гестации. Эти риски анализируются врачами, чтобы они смогли свести к минимуму возможные осложнения такого состояния.

Основными таблицами являются две:

  • Риск по резусу.
  • Риск по группе крови.

Если оценивать наличие или отсутствие агглютиногена:

Если же акцент внимания идет на группе крови, то таблица приобретает другой вид:

Отец Мать Ребенок Шансы на конфликт
0 0 0 –
0 А 0 или А –
0 В 0 или В –
0 АВ А или В –
А 0 0 или А 50%
А А 0 или А –
А В Любой вариант возможен 25%
А АВ 0, А или АВ –
В 0 0 или В 50%
В А Любой вариант возможен 50%
В В 0 или В –
В АВ 0, А или АВ –
АВ 0 А или В 100%
АВ А 0, А или АВ 66%
АВ В 0, В или АВ 66%
АВ АВ А, В, АВ –

Чтобы ориентироваться по таблице, необходимо учитывать, что 0 – это первая группа крови, А – вторая, В – третья, АВ – четвертая.

Опасность несовместимости для плода и матери: влияние негативного фактора


Несовместимость будущей мамы и ее ребенка по резусу – опасное состояние. Самой женщине оно угрожает только в психологическом плане, из-за переживаний, сопряженных с такой ситуацией. А вот для плода последствия патологии намного серьезнее.

На первом триместре

Самое серьезное нарушение, связанное с первым периодом вынашивания малыша – возможность прерывания беременности. Конфликт иммунной системы матери с еще только начавшим формироваться плодом может привести к нарушениям развития и прикрепления зиготы.

Поскольку этот период связан с активной закладкой и формированием основных систем, то иммунологический конфликт отрицательно сказывается на них. Появляются нарушения в строении центральной нервной системы, после интоксикации подвергаются печень и почки.

Во втором триместре

Середина вынашивания женщиной малыша с конфликтом между резусами сопряжена с такими возможными осложнениями:

  • Развитие ядерной желтухи.
  • Нарушения в строении мозга, приводящие к умственной отсталости.
  • Увеличение селезенки и печени, которые не способны функционировать нормально.

В третьем триместре


Для завершающего этапа гестации иммунологическая несовместимость будущей мамочки и ее ребенка может стать основанием для ряда ситуаций:

  • Ранних родов.
  • Анемии у малыша.
  • Желтухи.
  • Гемолитической болезни.
  • Отставания в развитии в дальнейшем.

Как проводится диагностика

Диагностические меры для выявления иммунологической несовместимости достаточно просты. При их своевременном выполнении, врач сможет легко интерпретировать результаты, подобрав подходящую тактику дальнейших действий.

На каком сроке диагностируют

Если у беременной с отрицательным резусом определили, что у ребенка будет положительный резус, ей необходим мониторинг:

  • Если она беременна впервые и несенсибилизирована – обследование повторяется каждые 2 месяца.
  • Если женщина сенсибилизирована, то анализ проводится раз в 30 дней до 32 недели, потом раз в полмесяца с 32 по 35 неделю гестации и через каждые 7 дней с 35 недели вынашивания.

Какие анализы сдают

Основной способ диагностики – сдача женщиной крови для определения титра антирезусных антител.

Высокий титр антител не указывает на сам конфликт, а говорит о его возможности и необходимости принятия профилактических мер.


Также используют некоторые способы диагностики, чтобы отследить состояние ребенка:

  • Ультразвуковое, оно проводится 4 раза на протяжение 20-36 недель и перед рождением малыша.
  • Электрокардиография.
  • Фонокардиография.
  • Кардиотокография.

Последние три метода направлены в первую очередь на анализ выраженности гипоксии у малыша, для быстрого начала терапии.

Помимо перечисленных мер, допускается проведение амниоцентеза с 34 по 36 недели. Это помогает выявить не только уровень титра антител в водной оболочке плода, но и степень зрелости его легких, плотность билирубина.

Лечение


В число терапевтических мер для помощи будущим мамам и их детям с риском развития несовместимости резусов, включены способы неспецифической десенсибилизации: витаминотерапия, метаболиты, кальций и железо, противоаллергические препараты, кислородная терапия. Но главный способ предотвращения несовместимости – вакцинация будущей мамы иммуноглобулином.

Если конфликт стал причиной тяжелого состояния ребенка, то к 37-38 неделе осуществляют кесарево сечение.

Что такое антирезусный иммуноглобулин или вакцина для женщин с негативным резусом

Антирезусный иммуноглобулин является медицинским препаратом с высоким уровнем антител, цель которых – укрепить иммунную систему. В его составе присутствует белковая фракция, имеющая иммунологическую активность, которую получают из плазмы человека или сыворотки донора. Перед созданием вакцины исходный материал исследуют, чтобы подтвердить отсутствие антител к вирусу иммунодефицита, гепатитов С и В.

Когда назначают анти-Д иммуноглобулин

Иммуноглобулин группы Анти-Д назначается женщинам в период гестации с высокой угрозой развития резус-конфликта. В некоторых случаях он представляет собой препарат с терапевтическим эффектом, но он также может выполнять профилактическую функцию.

Как часто проводят введение антирезусного иммуноглобулина на протяжении беременности


Сыворотка вводится внутримышечно впервые на 28 неделе гестации, потом еще одна доза вводится сразу после рождения ребенка.

Обязательно ли вводится иммуноглобулин при второй гестации

Если в результатах проведенного обследования титр антител в пределах нормы – врач будет рекомендовать введение иммуноглобулина, но эта процедура может не проводиться по решению женщины.

Как может повлиять резус конфликт на ребенка: патологии и последствия для плода


Иммунологическая несовместимость крайне опасна для еще не родившегося малыша, она может стать причиной:

  • Желтухи новорожденных.
  • Водянки мозга.
  • Тяжелых пороков мозга и сердца.
  • Мертворождения.
  • Преждевременно начавшиеся роды.

Какие инъекции иммуноглобулина используют: список популярных средств

Наиболее актуальные препараты иммуноглобулина:

  • Иммуноглобулин G анти-резус Rh0 (Д).
  • ГиперРОУ С/Д.
  • Иммуноро Кедрион.
  • Партобулин СДФ.
  • БэйРоу-Ди.
  • Иммуноглобулин человека антирезус Rh0 (D).
  • Резонатив.

Все эти средства являются аналоговыми, но не равнозначны на 100%. Выбор препарата осуществляется специалистом, курирующим женщину на протяжении всего ее вынашивания малыша. Он ориентируется на индивидуальные особенности ее организма, подбирая наиболее выгодное и эффективное средство. Также врач подбирает и максимально подходящую пациентке дозировку.

Можно ли избежать резус конфликта, не прибегая к медикаментозным средствам


Самостоятельно избежать несовместимости с ребенком по резус-фактору, не используя при этом медикаментозные средства, не представляется возможным.

Женщина должна понимать, что средства, предлагаемые народной медициной, не эффективны и только своевременная помощь, полученная ею в медицинском учреждении, станет залогом рождения здорового малыша.

Также возможен отказ от введения препарата, если у будущей мамочки имеются противопоказания, например:

  • Гиперчувствительность.
  • Гипертимия.
  • Диспепсия.
  • Любой тип сахарного диабета.
  • Уже выявленная сенсибилизация.

Иммунологическая несовместимость не опасна для будущей мамочки, но крайне неблагоприятно воздействует на плод и даже может стать причиной его гибели. В соответствии с этим, такое явление требует не только тщательного мониторинга за течением гестации со стороны врача, но и следования всем рекомендациям со стороны матери.

Полезное видео

В соответствии с определением, резус иммунизацией (Rh сенсибилизация/Rh конфликт) называется появление у беременной резус антител в ответ на попадание в кровоток фетальных эритроцитарных антигенов, т.е, перефразируя проще – это несовместимость матери с резус-отрицательной группой крови с ребенком, имеющим резус положительную группу крови (а не с мужем, как многие думают).

Резус антиген – это белок, находящийся в мембране эритроцитов/красных кровяных телец большинства людей. Кровь таких людей является положительной по системе резус, а кровь тех лиц, у кого нет этого белка, соответственно, называется резус отрицательной. Около 1/3 популяции являются резус-отрицательными.

У резус- положительных родителей вполне может родиться резус-отрицательный ребенок. В этом случае между «положительной» мамой и ее «отрицательным» ребенком складываются весьма мирные, бесконфликтные отношения: такое сочетание ничем не грозит ни женщине, ни плоду.

При наличии у матери и отца ребенка резус отрицательной группы крови, у ребенка также отрицательный резус-фактор.

А вот при наличии у матери резус-отрицательной крови, а у отца положительной, резус-положительный плод встречается у 60% беременных, однако только в 1,5% этих беременностей развивается несовместимость.

Как правило, при повторной беременности вероятность несовместимости выше, чем при первой.

Механизм развития резус-конфликта

Если резус-положительные эритроциты встречаются с резус-отрицательными, то происходит их слипание - агглютинация. Чтобы этого не произошло, иммунная система резус-отрицательной матери вырабатывает специальные белки – антитела, которые соединяются с Rhбелком в мембране эритроцитов плода (антигенами), препятствуя слипанию их с собственными эритроцитами матери. Антитела называются иммуноглобулинами и бывают двух видов: IgM иIgG.

Контакт эритроцитов плода с антителами происходит в пространстве между стенкой матки и плацентой. При первой встрече плодовых резус-положительных эритроцитов с иммунной системой резус-отрицательной матери происходит выработка IgM, размер которых слишком велик, чтобы проникнуть через плацентарный барьер. Именно поэтому, как правило, во время первой беременности резус-отрицательной матери резус-положительным плодом конфликт возникает сравнительно редко. Несовместимость развивается при повторном попадании антигенов плода (Rh положительных эритроцитов) в кровоток резус-отрицательной матери, иммунная система которой в таком случае массивно вырабатывает IgG, которые, имея меньшие размеры, проникают через плаценту и вызывают гемолиз, т.е. разрушение эритроцитов плода. Так развивается гемолитическая болезнь плода/новорожденного.

Осложнения резус-конфликта

В результате разрушения эритроцитов происходит токсическое поражение почти всех органов и систем плода продуктом распада гемоглобина, вещества, которое содержится в эритроцитах и отвечает за транспорт кислорода. Это происходит благодаря продукту распада - билирубину. В первую очередь поражается центральная нервная система плода, печень, почки и сердце, в полостях и тканях его накапливается жидкость, которая препятствует нормальному функционированию органов и систем вплоть до внутриутробной гибели в тяжелых случаях. Именно в связи с таким «отторжением» плода у резус-отрицательных матерей часто развивается угроза невынашивания беременности, возрастает риск внутриутробной гибели плода.

Факторы риска резус-конфликта

Делятся на:
1. Связанные с беременностью:
- любой вид прерывания беременности: выкидыш, инструментальный и медикаментозный аборты;
- внематочная беременность;
- роды, а именно, в третий период, когда происходит отделение плаценты от стенки матки;
- осложнение беременности или родов - преждевременная отслойка плаценты, которая сопровождается кровотечением из сосудов плаценты;
- любые инвазивные методы исследования: (амниоцентез, кордоцентез – пункция плодного пузыря или пуповины).
2. Несвязанные с беременностью:
- иммунизация при переливании крови;
- использование одной иглы при внутривенном употреблении наркотиков.

Симптомы резус-конфликта

Клинические проявления у пациентки отсутствуют, её состояние не страдает.

Симптомы гемолитической болезни у плода во время беременности можно обнаружить только при ультразвуковом исследовании, ими являются: отечность, накопление жидкости в полостях (брюшной, грудной, в полости околосердечной сумки); вследствие накопления жидкости в брюшной полости плода размеры животика увеличиваются, плод принимает определенную позицию «позу Будды» (когда в отличие от нормы, конечности отведены от увеличенного в размерах животика), увеличение размеров печени и селезенки, увеличение размеров сердца, появляется «двойной» контур головки (в результате отека мягких тканей головы). Также, определяется отек и, соответственно, утолщение плаценты и увеличение диаметра вены пуповины. В зависимости о преобладания того или иного признака, выделяют три формы гемолитической болезни плода: отечную, желтушную и анемическую.

Диагностика резус-конфликта и тактика ведения беременности

Целью наблюдения беременных при резус-иммунизации является: обследование для выявления сенсибилизации, проведение профилактики резус иммунизации, ранняя диагностика гемолитической болезни плода и её коррекция, а также определение наиболее оптимальных сроков для родоразрешения. При постановке на учет по беременности показано определение группы крови, как самой беременной, так и отца ребенка в плановом порядке. При наличии резус-отрицательной крови у матери и резус-положительной крови у отца, беременным проводят анализ крови на антитела 1 один раз в месяц, отслеживая динамику титра антител. При наличии любого титра антител беременность считается резус сенсибилизированной. Если антитела обнаружены впервые, то определяют их класс (IgM или IgG). Далее анализ крови на антитела проводят ежемесячно, наблюдая пациентку до 20 недель в женской консультации, а после 20 недель – направляют в специализированные центры для определения дальнейшей тактики ведения, возможно, проведения лечения и решения вопроса о методе и сроках родоразрешения.

Начиная с 18 недель проводят оценку состояния плода при помощи УЗИ.

Методы оценки состояния плода делятся на:

1. Не инвазивные методы.
- УЗИ, при котором оценивают: размеры органов плода, наличие свободной жидкости в полостях, наличие отечности, толщину плаценты и диаметр вены пуповины. Первое УЗИ проводят в сроке 18-20 недель, повторяют в 24-26 недель, 30-32 недели, 34-36 и непосредственно перед родоразрешением. В зависимости от тяжести состояния плода возможно более частое проведение этого исследования, вплоть до ежедневного (как, например, после проведения переливания крови плоду).
- допплерометрия, которая оценивает функциональные показатели сердца, скорость кровотока в крупных сосудах плода и пуповине и т.д.
- кардиотокография оценивает реактивность сердечно-сосудистой системы плода, выявляет наличие или отсутствия гипоксии (недостатка кислорода).

2. Инвазивные:
- амниоцентез – пункция плодного пузыря с целью забора околоплодных вод для оценки тяжести гемолиза по содержанию билирубина (продукта распада гемоглобина), что является одним из самых точных методов оценки тяжести состояния плода. К сожалению, данный метод чреват многими осложнениями: инфицирование, дородовое излитие околоплодных вод, преждевременные роды, кровотечение, преждевременная отслойка плаценты.Показания к проведению амниоцентеза: титр антител 1:16 и более, наличие у пациентки детей, перенесших тяжелую форму гемолитической болезни новорожденных.
- кордоцентез - пункция пуповины с целью забора крови. Метод позволяет точно оценить тяжесть гемолиза, одномоментно провести внутриматочное переливание крови плоду. Кроме тех осложнений, которые характерны для амниоцентеза, при кордоцентезе так же возможно развитие гематомы пуповины и кровотечения из места пункции.Показаниями для кордоцентеза является определение признаков гемолитической болезни плода при УЗИ, титр антител 1:32 и выше, наличие у пациентки детей, перенесших тяжелые форму ГБП в прошлом или погибших от нее, высокий уровень билирубина в околоплодных водах, полученных при амниоцентезе.

В связи с возможным риском, перед проведением и той и другой процедуры пациентка должна быть проинформирована врачом о возможности неблагоприятных последствий процедуры и дать свое письменное согласие на её проведение.

Лечение резус-конфликта

В современном акушерстве единственным методом лечения с доказанной эффективностью является внутриутробное переливание крови, которое проводится при выраженной анемии (малокровии) у плода. Такого рода лечение проводится только в стационаре и позволяет добиться значительного улучшения состояния плода и снизить риск преждевременных родов и развития тяжелой формы болезни после рождения.

Пациенток высокой группы риска (у которых титра антител обнаружен на ранних сроках, тех, у кого титр антител 1:16 и выше, тех у кого прошлая беременность протекала с резус конфликтом) наблюдают в условиях женской консультации до 20 недель, а затем направляют в специализированные стационары для проведения вышеуказанного лечения.

Различные методики очищения крови матери от антител (плазмаферез, гемосорбция), способы, влияющие на активность иммунной системы (десенсибилизирующая терапия, терапия иммуноглобулинами, пересадка пациентке кожного лоскута отца ребенка) в настоящее время считаются малоэффективными или даже неэффективными.

Но, к сожалению, несмотря на значительные успехи в области коррекции состояния плода, самым эффективным способом является прекращение поступления к нему материнских антител, чего можно достигнуть только родоразрешением.

Родоразрешение при резус-конфликте

К сожалению, при резус-сенсибилизации часто приходится проводить родоразрешение досрочно, т.к. на поздних сроках беременности происходит увеличение количества антител, которые поступают к плоду.
В зависимости от состояния плода и срока беременности, метод родоразрешения индивидуален в каждом отдельном случае. Считается, что кесарево сечение является более щадящим для плода, в связи с чем в тяжелых случаях прибегают именно к нему. При удовлетворительном состоянии плода, сроках беременности свыше 36 недель, у повторнородящей возможно ведение родов через естественные родовые пути с тщательным мониторным контролем состояния плода, профилактикой внутриутробной гипоксии. При ухудшении его состояния в родах, план ведения может быть пересмотрен в пользу кесарева сечения.

Прогноз при резус-конфликте

Прогноз зависит от того, насколько рано была диагностирована резус иммунизация, от величины титра антител и скорости его нарастания, а также от формы гемолитической болезни плода. Чем раньше обнаружены антитела в крови матери, например, на сроке 8-10 недель, тем более прогностически неблагоприятным это является. Быстрое нарастание титра антител, титр выше 1:16, раннее обнаружение его (на сроках менее 20 недель) является основанием для неблагоприятного прогноза. В таких случаях возрастает не только риск гемолитической болезни плода, но и риск невынашивания беременности.

Наиболее прогностически неблагоприятной формой гемолитической болезни плода является отечная. Такие дети часто требуют лечения в условиях отделения детской реанимации и интенсивной терапии, заменного переливания крови. Наиболее прогностически благоприятной формой является анемическая форма, (в зависимости от выраженности анемии). При желтушной форме определяющим критерием является уровень билирубина. Чем он выше, тем более высока возможность поражения центральной нервной системы плода, которое проявляется в дальнейшем слабоумием, тугоухостью.

Профилактика резус-конфликта

В настоящее время с целью профилактики резус сенсибилизации применяют человеческий антирезусный иммуноглобулин D. Данный препарат имеет доказанную эффективность и существует под несколькими торговыми названиями, такими, как: «ГиперРоу С/D» (США), Резонатив (Франция), антирезусный иммуноглобулин D (Россия).

Профилактику следует проводить во время беременности в сроке 28 недель при отсутствии антител в крови матери, так как именно в этом сроке резко возрастает риск контакта антител матери с эритроцитами плода, в связи с чем увеличивается и риск гемолитической болезни плода. Вследствие введения препарата в крови может появиться титр антител, поэтому после введения препарата определение антител более не проводится.Далее, следует повторить профилактику в течение 72 часов после родов в том случае, если пациентка планирует следующую беременность. При возникновении кровотечений во время беременности, а также при проведении кордо- или амниоцентеза, а также в послеродовом периоде следует повторить введение иммуноглобулина, т.к. резус сенсибилизация может возникнуть при следующей беременности в ответ на попадание крови плода (при кровотечении из сосудов плаценты) в кровоток матери.

Также, следует проводить профилактику инъекцией препарата при любом исходе беременности: выкидыш, медикаментозный или инструментальный аборт, внематочная беременность, пузырный занос в течение 72 часов после прерывания. Особое внимание уделяют кровопотере, при появлении которой дозу препарата следует увеличить.

Врач акушер-гинеколог Кондрашова Д.В.