›

Инфекции мочевыводящих путей во время беременности. Инфекции мочевыводящих путей у беременных

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ У БЕРЕМЕННЫХ

Главный нефролог Департамента здравоохранения

Н.А.Томилина

Москва 2005

Учреждение-разработчик: ММА им.И.М.Сеченова, кафедра нефрологии и гемодиализа факультета послевузовского профессионального образования врачей

Составители: к.м.н. Н.Б.Гордовская, к.м.н. Н.Л.Козловская, д.м.н. В.А.Рогов, под редакцией:

д.м.н. профессора Е.М.Шилова, д.м.н. профессора Т.А.Протопоповой

Рецензент: заведующий кафедрой нефрологии Российской академии последипломного обучения д.м.н. профессор В.М.Ермоленко

Предназначение: äëÿ врачей-терапевтов поликлиник и стационаров общего профиля, женских консультаций и роддомов, акушеров-гинекологов

Данный документ является собственностью Департамента здравоохранения Правительства Москвы и не подлежит тиражированию и распространению без соответствующего разрешения

Введение

Инфекция мочевых путей (ИМП) - общее понятие, отражающее внедрение микроорганизмов в ранее стерильную мочевую систему. ИМП часто встречается в амбулаторной и во внутрибольничной практике и поражает преимущественно женщин. Распространенность ИМП у них увеличивается с возрастом, составляя 20% в период 16-35 ëåò è 35% â 36-65 лет (у мужчин соответственно 1 и 20%).

Высокая частота ИМП у женщин обусловлена анатомическими, физиологическими и гормональными особенностями женского организма. К ним относятся:

- короткая уретра;

- близость мочеиспускательного канала к прямой кишке и половым путям, которые в высокой степени колонизированы различными микроорганизмами;

- нарушение гормонального фона вследствие использования оральных контрацептивов;

- атрофия слизистой влагалища, снижение рН, уменьшение образования слизи, ослабление местного иммунитета, нарушение микроциркуляции в органах малого таза в период менопаузы.

При беременности появляются дополнительные факторы, способствующие высокой частоте развития ИМП. Это:

- гипотонияирасширениеЧЛСимочеточников,отмечаемоеуже нараннихсрокахбеременности,чтообусловленогиперпрогестинемией. По мере увеличения срока гестации, к гормональным причинам дилатации присоединяются механические (воздействие увеличенной матки). Эти изменения приводят к нарушению уродинамики;

- увеличение рН мочи вследствие бикарбонатурии, развивающейся как компенсаторная реакция в ответ на гиперкапнию (развитие дыхательного алкалоза в результате физиологической гипервентиляции, свойственной беременным женщинам).

ИМП классифицируют по локализации (ИМП верхних и нижних мочевых путей), по этиологии (бактериальные, вирусные, грибковые), по характеру течения (неосложненные и осложненные). Инфекции верхних отделов мочевых путей включают в себя пиелонефрит, абсцесс

è карбункул почки, апостематозный пиелонефрит; инфекции нижних мочевых путей - цистит, уретрит. Кроме того, выделяют бессимптомную бактериурию. Осложненные инфекции возникают при наличии структурных изменений почек и других отделов мочевыводящего тракта, а также серьезных сопутствующих заболеваний (например, сахарного диабета и др.); неосложненные развиваются в отсутствие какой-либо патологии.

БольшинствослучаевИМПуженщинпредставляетсобойвосходящую инфекцию, когда микроорганизмы из перианальной области проникают в уретру, мочевой пузырь, а далее через мочеточники в почки.

Мочевая инфекция у беременных

Мочевая инфекция во время беременности может проявляться бессимптомной бактериурией, острым циститом и острым пиелонефритом (обострением хронического пиелонефрита).

Бессимптомная бактериурия (ББ)

Под ББ понимают бактериурию, количественно соответствующую истинной (более 100 000 бактерий в 1 мл мочи) минимум в двух пробах при отсутствии клинической симптоматики инфекции.

Распространенность ББ в популяции женщин в возрасте 15-34 летсоставляетпримерно3%,асредибеременныхженщин-6%,варьи- руя от 2 до 9% и более, в зависимости от их социально-экономического положения. У большинства пациенток бактериурия отражает колонизацию периуретральной области, имевшуюся до беременности и рассматривается как фактор риска острого гестационного пиелонефрита, который развивается у 30-40% женщин с нелеченной до беременности ББ. ББ, несмотря на отсутствие клинических проявлений, создающее обманчивое впечатление благополучия, ассоциирована с высокой частотой акушерских осложнений: преждевременных родов, преэклампсии, антенатальной гибели плода, гипотрофии новорожденного. У беременных с ББ чаще отмечают развитие анемии. Персистированию бактериурии способствуют как особенности организма «хозяина» (дефекты местных защитных механизмов - недостаточная выработка нейтрализующих антител), так и микроорганизма, обладающего определенным набором факторов вирулентности (адгезины, гемолизин, К-антиген и др.). Основным возбудителем ББ (как и других видов ИМП) является кишечная палочка. При отсутствии предрасполагающих к развитию ИМП структурных изменений мочевыводящих путей, иммунодефицита и др., ББ не имеет существенного клинического значения и не требует лечения, однако контролируемые исследования, проведенные в последние годы, убедительно показали необходимость лечения ББ у беременных женщин.

Диагностика

Бактериурия - наличие роста микроорганизмов (≥ 10 5 КОЕ/мл) одного и того же вида в двух последовательных пробах мочи, взятых с интервалом 3-7 дней (минимум 24 часа), если она собрана с соблюдением правил асептики.

Причиной бактериурии может быть загрязнение проб мочи, которое следует подозревать, если высеваются различные возбудители или неуропатогенные микроорганизмы. Для диагностики ББ необходимо выполнение бактериологического анализа мочи.

ББ следует дифференцировать с бактериальным вагинозом, который у 20% женщин не диагностируется до беременности.

ББ у беременных является показанием к назначению антибактериальной терапии. При выборе антимикробного препарата следует учитывать его безопасность для плода. Лечение целесообразно проводить после 12 недели беременности.

Препараты выбора:

- амоксициллин внутрь 3-5 ñóò ïî 500 ìã 3 ð/ñóò èëè

- цефалексин внутрь 3-5 ñóò ïî 500 ìã 4 ð/ñóò èëè

- цефуроксим аксетил внутрь 3-5 ñóò ïî 250-500 мг 2 р/сут. Альтернативные препараты:

- нитрофурантоин внутрь 3-5 сут по 100 мг 3 р/сут. Препараты резерва:

- амоксициллин/клавуланат внутрь 3 дня по 625 мг 3 р/сут. Пенициллины, нитрофураны рекомендовано принимать с расти-

тельными препаратами, закисляющими мочу для усиления их действия (клюквенный или брусничный морс).

Профилактическая антибактериальная терапия бессимптомной бактериурии снижает вероятность возникновения острого пиелонефрита у 70-80 % беременных (Kiningham R, 1993).

Острый цистит

Острый цистит является наиболее распространенным вариантом ИМП у женщин. При беременности он развивается в 1-3% случаев, чащев1триместре,когдаматкаещенаходитсявмаломтазеиоказывает давление на мочевой пузырь.

Клинически цистит проявляется учащенным и болезненным мочеиспусканием, болями или дискомфортом в области мочевого пузыря, императивными позывами, терминальной гематурией. Возможны общие симптомы - недомогание, слабость, субфебрилитет. Для диагностики имеет значение выявление лейкоцитурии (пиурии), гематурии, бактериурии. Посев мочи, как правило, не требуется, так как основным возбудителем является кишечная палочка, хорошо поддающаяся коротким курсам антимикробной терапии. Необходимо помнить, что частые позывы к мочеиспусканию, дискомфорт в надлобковой области, «слабый мочевой пузырь», никтурия могут быть

обусловлены самой беременностью и не являются показаниями к назначению терапии. Антибактериальные препараты следует назначать лишь при обнаружении бактериурии, гематурии и/или лейкоцитурии.

Препараты выбора:

- амоксициллин внутрь 5-7 äíåé ïî 500 ìã 3 ð/ñóò;

- цефалексин внутрь 5-7 ñóò ïî 500 ìã 4 ð/ñóò;

- цефуроксим аксетил внутрь 5-7 äíåé ïî 250 -500 ìã 2 ð/ñóò;

- фосфомицин трометамол внутрь 3 г однократно. Альтернативные препараты:

- амоксициллин/клавуланат внутрь 5-7 äíåé ïî 625 ìã 3 ð/ñóò;

- нитрофурантоин внутрь 5-7 äíåé ïî 100 ìã 4 ð/ñóò.

После завершения антимикробной терапии целесообразно использование растительных уроантисептиков с целью закрепления достигнутого эффекта (фитолизин, канефрон, брусничный лист и др.)

Острый пиелонефрит беременных (или обострение хронического пиелонефрита)

Пиелонефрит представляет собой инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением тубуло-интер- стициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и, нередко, с вовлечением паренхимы. Пиелонефрит занимает первое место в структуре экстрагенитальной патологии. Во время беременности частота его достигает 10% и выше.

По данным Минздрава РФ в 2001 году 22% беременных женщин перенесли гестационный пиелонефрит или обострение хронического пиелонефрита. Гестационный пиелонефрит - тяжелое заболевание, которое может оказать неблагоприятное воздействие на течение беременности и состояние плода.

Исследованиями последних лет установлено, что гестационный пиелонефрит ассоциирован с высокой частотой развития гестозов, характеризующихся ранним началом и тяжелым течением, самопроизвольного прерывания беременности и преждевременных родов, которые отмечаются у 15-20% беременных с этой патологией. Частым следствием гестационного пиелонефрита являются гипотрофия и синдром задержки внутриутробного развития плода, выявляемые у 12-15% новорожденных. Кроме того, у женщин, перенесших гестационный пиелонефрит, часто развивается железодефицитная анемия (в 35-42% наблюдений) (Елохина Т.Б. и соавт., 2003). Во время беременности нередко наблюдается и обострение ранее существовавшего у пациентки хронического пиелонефрита.

Среди факторов риска развития пиелонефрита во время беременности наиболее важными являются: ББ (у 30-40% пациенток), пороки развития почек и мочевых путей (у 6-18%), камни почек и мочеточ- ников (около 6%), рефлюксы на различных уровнях, воспалительные заболевания женских половых органов, сексуальная активность, метаболические нарушения. Риск мочевой инфекции увеличивают хронические заболевания почек, имеющиеся у женщин: поликистоз почек, губчатая почка, интерстициальный нефрит, ХГН. Развитию гестационного пиелонефрита способствуют и нарушения уродинамики, обусловленные беременностью (расширение внутриполостной системы почки).

Таким образом, группу повышенного риска для возникновения гестационного пиелонефрита составляют:

- беременные, ранее перенесшие урологические заболевания;

- латентно протекающие заболевания почек;

- ÁÁ;

- наличие интеркуррентных воспалительных заболеваний;

- местные факторы, нарушающие уродинамику (крупный плод, узкий таз, многоводие, многоплодие).

Этиология и патогенез

Наиболее частыми возбудителями гестационного пиелонефрита являются представители семейства Enterobacteriaceae (грамотрицательные палочки), из которых на долю кишечной палочки приходится 75-85 %, клебсиеллы и протея 10-20%, синегнойной палочки - 7%. Сравнительнорежепиелонефритвызываютграмположительныекокки (стрептококки группы В, энтерококки, стафилококки) - около 5% случаев. В последние годы в развитии тяжелых форм пиелонефрита возросла роль госпитальных штаммов грамотрицательных бактерий, отличающихся высокой вирулентностью и множественной резистентностью к антимикробным препаратам, как возбудителей.

Острый пиелонефрит беременных почти в половине случаев развивается на 20-30 неделях и в трети - на 31-40 неделях беременности. После родов опасность развития пиелонефрита остается высокой еще в течение 2-3 недель, пока сохраняется дилатация верхних мочевых путей. Послеродовый пиелонефрит является, как правило, обострением хронического процесса, существовавшего до беременности.

Патогенетической основой развития инфекции является нарушение кровообращения в почке, главным образом венозного оттока, обусловленное расстройствами уродинамики. Повышение внутрилоханочного и внутричашечного давления в результате нарушенного пассажа мочи ведет к сдавлению тонкостенных вен почечного синуса,

разрыву форникальных зон чашечек с прямым попаданием инфекции из лоханки в венозное русло почки.

Клиническая картина и течение пиелонефрита

Острый пиелонефрит беременных обычно начинается с симптомов острого цистита (учащенное и болезненное мочеиспускание, боли в области мочевого пузыря, терминальная гематурия). Спустя 2-5 дней (особенно без лечения) присоединяются лихорадка с ознобами и потами, боли в поясничной области, явления интоксикации (головная боль, иногда рвота, тошнота). В анализе мочи - лейкоцитурия, иногда пиурия, бактериурия, микрогематурия, цилиндрурия. Протеинурия, как правило, незначительная. Макрогематурия возможна при почеч- ной колике, обусловленной МКБ, сосочковым некрозом. В крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом (возможны лейкемоидные реакции), в тяжелых случаях - умеренное снижение уровня гемоглобина диспротеинемия с преобладанием α-2 глобулинемии. При тяжелом течении гестационного пиелонефрита, сопровождающемся высокой лихорадкой и катаболизмом, возможно развитие олигурии в результате экстраренальных потерь жидкости (обильная потливость при недостаточном потреблении). В этих случаях могут отмечаться признаки нарушения функции почек: снижение СКФ и повышение уровнякреатининасыворотки.У3-5%пациентоксострымгестацион- ным пиелонефритом возможно развитие ОПН, вклад в которую вносит тяжелый воспалительный процесс per se (как таковой) и вызванные им гиперкатаболизм и падение АД, а также локальное нарушение гемодинамики. Последнее, как полагают, обусловлено высокой чувствительностью стенки сосудов при беременности к вазоактивному эффекту бактериальных эндотоксинов или цитокинов (Petersson C. et al., 1994).

Ó 20-30% женщин, перенесших в прошлом острый пиелонефрит, возможно обострение процесса во время беременности, особенно в поздние сроки.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Для постановки диагноза гестационного пиелонефрита имеют значение местные симптомы (боль и напряжение мышц в поясничной области, положительный симптом поколачивания), исследования осадка мочи количественными методами, бактериологическое исследование мочи, ультразвуковое сканирование почек. Ультразвуковое исследование позволяет выявить конкременты, крупные гнойники в паренхимепочки,дилатациючашечно-лоханочнойсистемы.Рентгено- логическиеметодыисследования(обзорнаяиэкскреторнаяурография, радиоизотопная ренография) используются только в послеродовом

периоде. Применение обзорной урографии допустимо после 2-îãî месяца беременности при показаниях к оперативному вмешательству.

Дифференциальный диагноз гестационного пиелонефрита сложен. При наличии лихорадки его следует проводить с инфекцией респираторного тракта, виремией, токсоплазмозом (серологический скрининг), при острых абдоминальных болях - с острым аппендицитом, острым холециститом, желчной коликой, гастроэнтеритом, фиброматозом матки, отслойкой плаценты и другими причинами.

Для острого аппендицита характерна локализация болей по центру или в правом нижнем квадранте живота, рвота, повышение температуры (обычно не столь значительное как при пиелонефрите) без озноба и потливости.

Для острого холецистита или холелитиаза характерна боль в верхнем правом квадранте живота с иррадиацией в правое плечо, возможны желтуха, лихорадка и лейкоцитоз. Решающим для дифференциального диагноза является ультразвуковое исследование брюшной полости.

Упорные боли и гематурия при пиелонефрите могут быть связаны как с его осложнениями (апостематозный пиелонефрит, карбункул почки), так и с другими причинами. Так, иногда анатоми- ческие изменения, обусловленные беременностью, могут проявляться очень значительным растяжением лоханок и мочеточников, что приводит к так называемому «синдрому чрезмерного растяжения» и/или внутрилоханочной гипертензии. Определенным ориентиром для дифференциального диагноза служит улучшение симптоматики после позиционной терапии (придание положения на «здоровом» боку, коленно-локтевого положения), при отсутствии облегчения показана катетеризация, в том числе катетером-стентом, и даже нефростомия. Осложнения гестационного пиелонефрита могут представлять угрозу жизни женщины. Наиболее грозным из них является респираторный дистресс-синдром взрослых, сопровождающийся печеночными и гематологическими нарушениями, сепсис, бактериемический шок, нетравматические разрывы мочевого тракта. Диагностику латентно текущего хронического пиелонефрита у беременных может затруднять присоединение нефропатии беременных с тяжелым гипертоническим синдромом, маскирующей основное заболевание.

Лечение гестационного пиелонефрита представляет собой сложную задачу, поскольку применяемые антимикробные препараты должны сочетать эффективность в отношении возбудителя с безопасностью для плода. Особенности уродинамики при беременности и связанные с ними особенности течения пиелонефрита обуславливают

принципы лечения этого вида ИМП. К ним относятся: необходимость длительной терапии, комплексный подход к лечению, включающий сочетание терапевтических и при необходимости хирургических методов; максимальная индивидуализация терапии, направленная на устранение конкретной причины нарушений уродинамики у каждой пациентки.

Терапевтические методы:

- антибактериальные препараты (антибиотики, уроантисептики);

- дезинтоксикационная терапия;

Фитопрепараты.

Методы восстановления уродинамики:

- позиционная терапия;

- катетеризация мочеточников, в том числе катетером-стентом. Хирургические методы:

- декапсуляция почки;

- вскрытие гнойных очагов;

- наложение нефростомы;

Нефрэктомия.

Основой антибактериальной терапии являются антибиотики. Антибиотики могут оказывать эмбрио- и фетотоксическое действие. Риск возникновения патологических изменений в организме плода особенно велик в первые 10 недель беременности (период эмбриогенеза), поэтому выбор антибиотика полностью зависит от срока беременности. Условием успешной антибактериальной терапии является восстановление нормального пассажа мочи, идентификация возбудителя с определением его чувствительности.

Впериодбеременностивозможноназначениепрепаратовизгруппы бета-лактамов: аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), высоко активные в отношении кишечной палочки, протея, энтерококков.Однако их недостатком является подверженность действию специфических ферментов - бета-лактамаз, высокая частота устойчивости внебольничных штаммов кишечной палочки к ампициллину (свыше 30%) случаев, поэтому препаратами выбора являются ингибиторзащищенные пенициллины (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат), активные как в отношении грамотрицательных бактерий, выделяющих бета-лактамазы, так и стафилококков.

Препаратами, специально предназначенными для лечения инфекций, вызванных синегнойной палочкой, являются карбенициллин, уреидопенициллины.

Наряду с пенициллинами применяют и другие бета-лактамные антибиотики - цефалоспорины, создающие в паренхиме почки и моче высокие концентрации и обладающие умеренной нефротоксичностью.

Инфицирование мочевыводящей системы, которая в обычных условиях должна быть стерильной, означает факт наличия в ней микроорганизмов, с последующим вероятным развитием воспалительного процесса. Частота инфекций мочевыводящей системы у беременных составляет от 4 до 8%. Наличие только бактерий в моче без видимых клинических проявлений заболевания ( бессимптомная бактериурия ) отмечается от 2% до 13% случаев. Такие заболевания, как острое воспаление мочевого пузыря ( острый цистит ) и острое воспаление почек ( острый пиелонефрит ) имеют место в 1-2%. Хроническое воспаление почек ( хронический пиелонефрит ) имеет место у 10-30% беременных.

К воспалительным заболеваниям нижнего отдела мочевыводящей системы относят: острый уретрит, острый цистит, бессимптомную бактериурию . Воспалительными заболевания верхнего отдела мочевыделительной системы являются: пиелонефрит, абсцесс и карбункул почки . Воспалительные заболевания, которые возникают на фоне уже существующей патологии мочевыделительной системы, (мочекаменная болезнь, стриктура мочеточника, почечная недостаточность и др.) характеризуются как осложненные.

Причинами, которые влияют на предрасположенность женщин к возникновению инфекции, являются: короткая уретра, близость мочеиспускательного канала к прямой кишке и к наружным половым органам, изменения гормонального фона. Во время беременности дополнительно создаются условия для застоя мочи и нарушения ее оттока за счет значительного расширения лоханок почек, удлинения мочеточников, снижения тонуса и сократительной способности мышц различных отделов мочевыделительной системы, смещения почек. Кроме того, отток мочи из почек ухудшается из-за механического давления беременной матки на мочеточники. В этой связи у 1/3 беременных возникает обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники, что способствует распространению возбудителей инфекции в верхние отделы мочевыводящей системы.

Факторами риска развития инфекции мочевыделительной системы являются: неупорядоченная половая жизнь и частая смена половых партнеров, несоблюдение правил личной и половой гигиены, предшествующие воспалительные заболевания половых органов ( воспаление шейки матки , матки и придатков матки), наличие очагов хронической инфекции в организме, эндокринная патология ( сахарный диабет), патология мочевыделительной системы ( мочекаменная болезнь, хронический цистит, аномалии развития почек ).

Принимая во внимание предрасполагающие обстоятельства и факторы риска развития воспалительных заболеваний мочевыделительной системы всем беременным при постановке на учет в женскую консультацию, целесообразно проводить скрининговое обследование включающее исследование мочи с помощью бактериального посева .

Наиболее частым возбудителем воспалительных заболеваний мочевыводящей системы является кишечная палочка (80%). Другими типичными возбудителями данной группы заболеваний являются клебсиелла , энтеробактер (10-15%), а также стафилококки и стрептококки (5-10%).

Бессимптомная бактериурия характеризуется наличием бактерий в моче без клинических проявлений инфекции. Данная патология является фактором риска развития острого пиелонефрита требует проведения специфической антибактериальной терапии. К диагностическим признакам бессимптомной бактериурии относятся выявление в моче бактерий принадлежащих к одному виду, в количестве большем и равном 105 КОЕ/мл в двух пробах взятых с интервалом более 24 часов (3-7 дней) при отсутствии клинических признаков инфекции.

Цистит

Острый цистит является одним из наиболее распространенных воспалительных заболеваний мочевыводящей системы у беременных и встречается преимущественно в первом триместре. Типичными симптомами острого цистита являются: болезненное мочеиспускание, частые императивные позывы, боль над лобком, наличие элементов крови в последней порции мочи. Эти явления сопровождаются такими общими симптомами, как слабость, недомогание, некоторое повышение температуры тела. В анализе мочи выявляются лейкоциты и бактерии.

Лечение беременных, выбор препарата и его дозы осуществляется только лечащим врачом. При лечении воспалительных заболеваний нижних отделов мочевыводящих путей у беременных применение антибактериальных препаратов при возможности следует отложить на сроки более 12 недель. Во II триместре возможно использование амоксициллина/клавуланат, цефалоспоринов 2-го поколения (цефаклор, цефуроксим аксетил), в III триместре целесообразно применение цефалоспоринов 3 и 4-го поколений (цефотаксим, цефтазидим, цефтибутен, цефепим, цефаперазон/сульбактам). При этом бывает достаточно однократного приема препарата или короткого 3-х дневного курса, после окончания которого необходимо провести повторное культуральное исследование через 7-14 дней с целью оценки эффективности лечения. В тех случаях, когда проведенная терапия оказывается неэффективной, проводят второй курс лечения с использованием других препаратов. Если же и после второго курса отмечается рост микроорганизмов, необходимо исключить мочекаменную болезнь, сахарный диабет и другие заболевания мочевыводящих путей с дальнейшим проведением соответствующего лечения с использованием монурала в дозе 3 г каждые 10 дней или фурагина в дозе 50-100 мг 1 раз в сутки. Кроме того, проводятся повторяющиеся исследования мочи до срока родов. После завершения антибактериальной терапии целесообразно использовать растительные уроантисептики (фитолизин, канефрон, брусничный лист, клюквенный морс).

Пиелонефрит представляет собой неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим вовлечением в патологический процесс клубочков и сосудов, то есть паренхимы почки. Во время беременности острый пиелонефрит чаще развивается в конце второго триместра беременности, а после родов опасность его развития сохраняется в течение 2-3 недель. Выделяют острый (серозный и гнойный) и хронический (латентный и рецидивирующий) пиелонефрит.

Диагностическими признаками острого пиелонефрита являются такие клинические проявления, как лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области, дизурия. В моче выявляются лейкоциты и бактерии. Чаще всего при остром пиелонефрите поражается правая почка. Это связано с тем, что правая яичниковая вена проходит кпереди от мочеточника и, расширяясь во время беременности, оказывает дополнительное давление на мочеточник. Кроме того, беременная матка разворачивается вправо и, также сдавливает правый мочеточник. В тех случаях, когда лечение оказывается малоэффективным воспаление может распространиться и на левую почку.

Для выявления острого или хронического пиелонефрита широко используется и ультразвуковое исследование . Эхографическими признаками острого пиелонефрита являются: увеличение размеров почки, понижение эхогенности паренхимы почки из-за отека, участки пониженной эхогенности округлой формы, представляющие собой пораженные воспалением пирамиды почки, расширение чашечно-лоханочной системы, признаки отека околопочечной клетчатки. При хроническом далеко зашедшем процессе при УЗИ отмечается уменьшение размеров почки при относительном увеличении площади чашечно-лоханочной системы по отношению к ее паренхиме, выявляется неоднородность эхоструктуры паренхимы почек, неровность контуров почек, расширение чашечно-лоханочной системы почек.

При наличии острого или обострения хронического пиелонефрита все беременные должны быть немедленно госпитализированы в специализированные учреждения. В стационаре проводится бактериологическое исследование крови и мочи, осуществляется контроль выделительной функции почек, оценка их функции. Антибактериальная терапия проводится путем внутривенного или внутримышечного введения антибиотиков . При отсутствии улучшения в течение 48-72 часов необходимо исключать осложненные заболевания почек, выраженное нарушение оттока мочи по мочеточникам или устойчивость микроорганизмов к антибиотикам. В качестве антибактериальной терапии при пиелонефрите используют: амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3-4 раза в сутки, внутрь по 625 мг 3 раза в сутки, или цефуроксим натрия в/в или в/м 0,75-1,5 г - 3 раза в сутки, или цефотаксим в/в или в/м по 1г 2 раза в сутки, или цефтриаксон 1-2 г 1 раз в сутки, или цефиксим 400 мг 1 раз в сутки. В качестве альтернативной схемы может быть использован азтреонам в/в 1 г - 3 раза в сутки или тиенам в/м по 500 мг 2 раза в сутки.

Для лечения острого пиелонефрита в послеродовом периоде препаратами выбора являются: амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г 3 раза в сутки, далее внутрь по 625 мг 3 раза в сутки, или левофлоксацин в/в, внутрь по 500 мг 1 раз в сутки или офлоксацин в/в, внутрь по 200 мг 2 раза в сутки или пефлоксацин в/в, внутрь по 400 мг 2 раза в сутки. Лечение острого пиелонефрита должно продолжаться не менее 2-3 недель. Критериями излеченности является отсутствие клинической симптоматики и трехкратное отрицательное бактериологическое исследование мочи через 5-7 дней после отмены антибиотиков.

Профилактика пиелонефрита направлена на выявление ранних признаков заболевания и предупреждение его обострения. Среди методов профилактики инфекции мочевых путей и в частности острого пиелонефрита наиболее значимым является обильное и кислое питье (1,5-2 л жидкости, клюквенный или брусничный морс). У женщин группы высокого риска целесообразно также применение фитопрепаратов включая канефрон, брусничный лист, толокнянку, фитолизин.

У беременных часто происходит обострение имеющихся инфекционных заболеваний или появление новых. Причины развития инфекции мочевыводящих путей во время беременности связаны с особенностями гормонального фона, анатомическими изменениями и перестройками организма, нацеленными на вынашивание плода. Но их лечение является обязательным, а игнорирование может привести к появлению осложнений.

Особенности мочевыводящих путей у беременных

Инфекционное поражение мочевыводящих путей является частым сопутствующим осложнением беременности. Оно может протекать в виде бессимптомного появления в анализах мочи бактериальной флоры или с клиническими проявлениями цистита. Частота возникновения зависит от наличия патологии мочевого пузыря или уретры до зачатия, а также от имеющихся камней в почках или других патологических состояний.

Прогестерон не только снижает тонус миометрия, но влияет и на остальную гладкую мускулатуру. Это проявляется:

  • расширением почечно-лоханочной системы;
  • уменьшением тонуса мочеточников;
  • небольшим расслаблением сфинктера мочевого пузыря.

Перечисленные изменения приводят к замедленному пассажу мочи из почек. Мочевой пузырь опорожняется не полностью. Сниженный тонус и наличие остаточной мочи способствует рефлюксу обратно в мочеточники. Это становится причиной проникновения возбудителей в почки восходящим путем.

Расширенные почечные лоханки приводят к развитию физиологического гидронефроза беременных, как дополнительного фактора инфекционной патологии.

Изменения происходят и в химических свойствах мочи. Ее рН увеличивается, возрастает концентрация эстрогенов. Наличие у женщин склонности к повышению сахара крови или является провоцирующим фактором для размножения микробов.

Изменения в составе микрофлоры влагалища, снижение местной иммунологической защиты приводит к активации условно-патогенной инфекции в половых путях. Возбудители способны легко проникнуть в уретру и дальше восходящим путем распространиться на мочевой пузырь и почки.

Основные возбудители

Циститы и пиелонефриты неинфекционной природы у беременных развиваются редко. Инфекционные заболевания развиваются на фоне активации условно-патогенной микрофлоры. Причиной чаще выступают следующие возбудители:

  • кишечная палочка;
  • клебсиелла;
  • стафилококки;
  • стрептококки;
  • энтерококки;
  • протей.

Причиной поражения мочевыводящих путей могут стать возбудители инфекции, передаваемой половым путем:

  • хламидии;
  • уреаплазмы;
  • микоплазмы;
  • гонококки.

В редких случаях возбудителями являются микобактерии туберкулеза или бледная трепонема.

Механизм развития патологии и осложнений гестации

Распространение инфекции происходит несколькими путями:

  • восходящим;
  • нисходящим;
  • гематогенным;
  • лимфогенным;
  • контактным.

Чаще всего у беременных реализуется восходящее инфицирование. Возбудители проникают в уретру из влагалища. Это обусловлено их близким расположением, а также анатомическими особенностями самого мочеиспускательного канала, который у женщин короткий и широкий.

Восходящее инфицирование

Слизистая оболочка мочевого пузыря эффективно противостоит развитию воспаления, но во время беременности увеличивается влияние дополнительных факторов риска:

  • иммуносупрессия;
  • гиповитаминоз;
  • переутомление;
  • гормональные изменения;
  • переохлаждение;
  • беспорядочные половые связи;
  • несоблюдение личной гигиены;
  • анатомические аномалии;
  • оперативные вмешательства и манипуляции.

Если у женщины до беременности имелся хронический цистит, то в большинстве случаев в период гестации произойдет его обострение. С увеличением срока гестации риск также повышается. Механическое сдавление маткой мочевого пузыря и мочеточников мешает нормальному оттоку мочи. Поэтому цистит может приобретать рецидивирующее течение.

Любая инфекция в организме увеличивает риск развития осложнений гестации. После инфицирования нижних мочевых путей возбудители легко проникают выше. Это обусловлено естественным отсутствием устойчивости мозгового вещества почек к микробным агентам. Для этой среды характерно гипертоническое состояние, которое препятствует проникновению лейкоцитов, фагоцитов, ограничено действие системы комплемента, что и вызывает отсутствие устойчивости перед инфекцией.

На фоне воспаления мочевыводящих путей повышается вероятность самопроизвольного прерывания беременности, рождения недоношенного ребенка. Риск увеличивается из-за местного синтеза простагландинов, которые являются медиаторами воспаления и усиливают маточные сокращения.

Воспаление мочевыводящих путей может развиться как осложнение послеродового периода. Во время родов происходит сдавление мочевого пузыря, нарушается его иннервация и кровоснабжение. Это дополнительный фактор задержки мочеиспускания. Если имеется инфекция преддверия влагалища, то возбудителей в мочевой пузырь можно занести во время обязательной катетеризации.

Бессимптомная бактериурия

У 6% беременных в зависимости от социального положения регистрируется бессимптомная бактериурия. При этом в анализе мочи выявляется большое количество микробных клеток, а клинические проявления воспаления мочевыводящих путей отсутствуют. Это состояние имеет прямую зависимость с половой активностью: чем чаще происходят интимные контакты, тем большее число нарушений в анализах выявляется.

При глубоком обследовании у таких пациенток может выявляться нефролитиаз или врожденные пороки развития мочевых путей.

Признаки заболевания не проявляются. Отклонения в анализах чаще всего регистрируются уже в начальном сроке беременности, значительно реже – на поздних сроках. Осложнениями гестации являются следующие патологические состояния:

  • угроза прерывания;
  • плацентарная недостаточность;
  • задержка развития плода;
  • внутриутробная гибель плода.

Уменьшить риск осложнений гестации можно с помощью своевременной диагностики и лечения.

Методы обследования

Обязательное диспансерное наблюдение беременных позволяет своевременно провести диагностику этого состояния и подобрать метод лечения.

Анамнез поможет выявить случаи острого течения инфекции мочевых путей или наличие предрасполагающих факторов. Диагностика инфекции мочевыводящих путей при беременности включает следующие анализы и методы обследования:

  • общий и биохимический анализ крови;
  • клинический анализ мочи;
  • моча по Нечипоренко;
  • бактериологическое исследование мочи.

Производится при первом поступлении женщины в консультацию при желании встать на учет. Мочу собирают с соблюдением правил асептики в стерильную тару, приобретенную в аптеке. Для посева необходима средняя порция мочи. Бессимптомная бактериурия диагностируется, если в двух последовательных посевах с промежутком 3-7 дней было выявлено более 100 000 КОЕ/мл одного и того же микроорганизма.

В качестве скринингового исследования применяется реакция с тривинилтетразолийхлоридом. Этот метод в 90% случаев может показать наличие истинной бактериурии.

Для углубленного исследования и исключения органической причины появления бактериурии применяется УЗИ почек с допплерографией, которая позволяет оценить состояние почечного кровотока. Для контроля состояния плода также необходимо выполнение УЗИ.

По показаниям может быть проведена экскреторная или обзорная урография. Дополнительно назначается консультация уролога или нефролога.

В каких случаях необходимо лечение

При выявлении истинной бессимптомной бактериурии у беременных лечение является обязательным. Это фактор риска развития полноценного инфекционного процесса в мочевыводящих путях, который может проявиться на любом этапе гестации.

Используются методы немедикаментозного лечения, направленные на увеличение пассажа мочи. Для этого рекомендуется употребление не менее 2 л жидкости в сутки. Также необходимо с помощью питья подкислять мочу. В этом хорошо помогает клюквенный морс. Полезно употребление отваров трав с мочегонным эффектом. К ним относятся листья брусники, кукурузные рыльца.

Но опираться только на лечение без антибиотиков нельзя. Принципами лекарственной терапии являются следующие:

  1. Лечение проводят короткими курсами антибиотиков.
  2. Однократный прием большой дозировки препарата при беременности недостаточно эффективен.
  3. Лекарственное средство выбирается эмпирически из разрешенного списка, ни одно из них не имеет преимуществ перед другими.
  4. При выявлении бактериурии лечение назначают в течение трех суток, затем необходим ежемесячный бактериологический контроль анализа мочи, чтобы вовремя выявить рецидив.
  5. Если бактериурия выявлена повторно, то назначают поддерживающее лечение в виде однократного приема антибиотика вечером после еды. Такой режим сохраняется до момента родов и еще на протяжении двух недель после них.
  6. Чем лечить патологию на протяжении поддерживающего курса решается на основании определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.
  7. В курс лечения могут включаться короткие приемы уросептиков.

Антибактериальная терапия инфекционных заболеваний мочевыводящих путей проводится следующими препаратами:

  • Амоксициллин;
  • Амоксиклав;
  • Цефуроксим;
  • Цефтибутен;
  • Цефалексин;
  • Нитрофурантоин.

Для поддерживающей терапии применяют Амоксициллин или Цефалексин в виде ежедневного прием. Допускается прием раз в 10 суток препарата Фосфомицин.

Своевременное лечение бессимптомной бактериурии на 70-80% уменьшает риск развитие , а также снижает вероятность рождения недоношенного ребенка. При развитии осложнений гестации выбирается метод терапии в соответствии со сроком вынашивания.

Эффективность лечения оценивается по проведению бактериальных посевов:

  • Выздоровление – если в бакпосеве мочи выявлено менее 10 КОЕ/мл.
  • Персистенция – в анализе определяется более 10 КОЕ/мл одного и того же возбудителя.
  • Реинфекция – в бакопсеве выявляется больше 10 КОЕ/мл любого другого микроорганизма.

Бактериурия не является показанием для родов путем кесарева сечения. Только наличие акушерских осложнений требует изменения тактики ведения родового процесса.

Цистит

Воспаление мочевого пузыря является одним из самых частых инфекционных поражений мочевыводящих путей у беременных. Классификация может быть проведена по разным признакам патологии.

По течению различают острый и хронический. В зависимости от локализации и распространенности он может быть:

  • шеечный;
  • диффузный;
  • тригонит.

Морфологическая классификация основывается на характерных изменениях в стенке мочевого пузыря. Цистит может быть:

  • катаральный;
  • геморрагический;
  • язвенный;
  • фибриноязвенный;
  • гангренозный;
  • инкрустирующий;
  • опухолевый;
  • интерстициальный.

Инфекционное поражение мочевых путей может развиваться первично или вторично.

Клинические проявления

Во время беременности может развиться острый или обостриться хронический цистит. Симптомы инфекции мочевыводящих путей при остром течении развиваются внезапно. Первыми из них являются болезненные и частые позывы на мочеиспускание. Боль острая, режущая, локализуется внизу живота. Ее интенсивность постепенно нарастает.

Неприятные ощущения могут сопровождать только начало мочеиспускания, появляться на всем его протяжении или беспокоить постоянно. Императивные позывы и болевые ощущения приводят к появлению недержания мочи.

Иногда симптомы цистита могут быть не сильно выражены и проходят самостоятельно через 2-3 дня. Но в большинстве случаев он требует проведения лечения, которое может длиться 1-2 недели. Если продолжительность терапии затягивается, и признаки болезни сохраняются долго, это говорит о наличии сопутствующего заболевания, которое помогает поддерживать воспаление.

При тяжелом течении патологии к основным симптомам добавляются:

  • повышение температуры тела;
  • утомляемость и слабость;
  • признаки интоксикации;
  • олигоурия.

Судить о локализации воспаления можно по времени появления болевого синдрома. При поражении шейки мочевого пузыря интенсивные ощущения появляются в самом конце акта мочеиспускания. Это связано с появлением тенезмов и судорожных сокращений сфинктера.

Моча может приобретать мутный характер. Иногда присоединяется терминальная гематурия. Она в большинстве случаев не заметна невооруженным глазом. Появление крови в моче связывают с повреждением воспаленных тканей мочевого пузыря в области шейки и треугольника Льето в конце мочеиспускания.

При хроническом цистите клиническая картина не такая яркая. Она зависит от общего состояния, на фоне которого произошло обострение, этиологического фактора и проводимого ранее лечения. В большинстве случаев проявлении патологии аналогичны острому течению, но имеют меньшую выраженность. Иногда хронический цистит сопровождается постоянным обнаружением в моче бактерий, лейкоцитов, но плохо выраженным болевым синдромом.

Острый цистит или обострение хронического увеличивает шанс развития пиелонефрита при распространении возбудителя восходящим путем.

Подходы к диагностике

Обследование при появлении признаков цистита начинается со сбора анамнеза, где могут быть указания на появление признаков воспаления до беременности. Клинические рекомендации при инфекциях мочевыводящих путей у беременных предполагают следующие виды диагностики:

  • общий анализ мочи;
  • анализ крови;
  • глюкоза крови;
  • проба по Зимницкому;
  • моча по Нечипоренко;
  • бакпосев мочи;
  • мазок на степень чистоты влагалища;
  • ПЦР-диагностика на хламидии, трихомонады, гонококки.

Лабораторная диагностика дополняется инструментальными методами исследования. Обязательно проводится УЗИ мочевого пузыря, эхография органов малого таза.

При необходимости дифференциальной диагностики назначается цистоскопия. Ее не применяют во время острой цистоскопии, чтобы не способствовать распространению инфекции и появлению обострения. При хроническом течении во время исследования определяются отечные гиперемированные ткани мочевого пузыря, они могут быть локально утолщены, покрыты фибриновыми пленками, иметь изъязвления.

С лечебной и диагностической целью проводится катетеризация мочевого пузыря. Это облегчает выведение мочи и дает возможность местного применения антисептиков и антибиотиков. При подозрении на развитие опухолевого процесса необходима биопсия из подозрительных очагов.

Выбор метода лечения

Лечение инфекции мочевыводящих путей у беременных проводится обязательно с применением антибиотиков. Растительные средства, рекомендуемые народной медициной, не способны справиться с бактериальной инфекцией, что приведет к переходу острого процесса в хронический или развитию осложнений.

Препараты применяемые для лечения инфекций мочевыводящих путей у беременных

В качестве основных применяются курсы следующих препаратов:

  • Амоксициллин или в сочетании с клавулановой кислотой;
  • Цефуроксим;
  • Цефтибутен;
  • Цефалексин;
  • Нитрофурантоин.

После лечения острой фазы переходят на поддерживающую терапию этими же препаратами, которые принимают на ночь.

При катетеризации возможно применение местных средств. Помогает использование растительных уросептиков, которые сочетают с антибиотиками. Назначают курсы по 7 дней следующих препаратов:

  • Канефрон;
  • Фитолизин;
  • отвары мочегонных трав.

При наличии признаков или инфекции, передаваемой половым путем, проводят их лечение. Выбор препарата зависит от срока гестации и типа возбудителя.

Эффективность лечения определяется по исчезновению клинических признаков воспаления и нормализации анализов мочи.

Прогнозы и профилактика

При своевременно начатом лечении течение цистита не оказывает выраженного влияния на беременность. Роды можно вести через естественные родовые пути при отсутствии акушерских показаний.

Профилактика заключается в своевременном обследовании и планировании наступления беременности. Если имеются очаги хронической инфекции в ротовой полости в виде тонзиллита, кариеса, во влагалище, то их необходимо санировать до зачатия.

К развитию цистита предрасполагают запоры. Поэтому беременным женщинам, подверженным нарушениям работы кишечника, необходимо соблюдать диету или принимать дополнительно мягкие слабительные в виде Лактулозы.

Женщинам с хроническим циститом лучше ограничить в рационе острые, кислые продукты, маринады, пряное, жареное. Также не допустимо употребление алкоголя. В послеродовом периоде эти рекомендации сохраняются.

Патология почек нередко встречается в период вынашивания ребенка, т.к. беременность сама по себе предрасполагает к развитию данных заболеваний или обострению ранее существовавших хронических процессов.

Основные причины изменений мочевыводящей системы при беременности :

  1. Изменения гормонального фона (увеличение синтеза прогестерона, эстрогенов, глюкокортикоидов, хорионического гонадотропина);
  2. Ослабление связочного аппарата почки , что приводит к развитию ее патологической подвижности;
  3. Изменение топографоанатомических взаимоотношений вследствие увеличения размеров матки и ее отклонения в правую сторону. В связи с этим на область правой почки оказывается большое давление;
  4. Снижение тонуса и сокращений мочеточников со второго триместра беременности.

К наиболее распространенным заболеваниям мочевыводящей системы при беременности относятся:

  1. Гломерулонефрит;
  2. Мочекаменная болезнь;
  3. Бессимптомная бактериурия.

Осложнения заболеваний мочевыводящей системы

опасно Заболевания мочевыводящей системы при беременности представляют большую опасность, как для развития ребенка, так и для здоровья самой женщины и приводят к ряду серьезных осложнений.

  1. Тяжелое течение гестозов;
  2. Хроническая гипоксия плода;
  3. Внутриутробное инфицирование плода;
  4. Внутриутробная гибель плода.

Пиелонефрит

Пиелонефри т – это инфекционное заболевание почек, поражающее чашечно-лоханочную систему. Инфекция может распространяться гематогенным путем (из желчного пузыря, кариозных зубов, глоточных миндалин) или восходящим путем (из мочеиспускательного канала и мочевого пузыря). Возбудителями данного заболевания являются синегнойная палочка, протей, кишечная палочка, стафилококк, грибы Кандида.

Клиническая картина

Пиелонефрит при беременности может появиться впервые (острая форма) или быть обострением ранее существовавшего хронического процесса. Чаще всего данное заболевание появляется в сроках 12-14, 24-28, 32-34 и 39-40 недель, нередко развивается в первые дни после родов.

Симптомы острой формы пиелонефрита :

  1. Внезапное начало заболевания;
  2. (до 39-40 градусов по Цельсию);
  3. Выраженное ухудшение самочувствия;
  4. Потрясающий озноб, сменяющийся холодным потом;
  5. , уменьшающиеся при принятии вынужденного положения ( с прижатыми к животу ногами).

При хроническом течении заболевания симптомы практически не выражены, изредка могут появляться тянущие боли в поясничной области. При обострении заболевания клиническая картина сходна с признаками острой формы пиелонефрита.

Диагностические мероприятия при подозрении на пиелонефрит

  1. (характерно увеличение количества лейкоцитов, СОЭ, палочкоядерных форм, падение уровня гемоглобина);
  2. Биохимический анализ крови (возможно в тяжелых случаях повышение уровня мочевины и креатинина);
  3. (характерно повышение уровня лейкоцитов, появление белка и бактерий, возможно увеличение количества эритроцитов);
  4. Анализ мочи по Нечипоренко (увеличение числа лейкоцитов);
  5. Анализ мочи по Зимницкому (характерно нарушение концентрационной функции почек);

Лечение пиелонефрита при беременности

Для определения тактики лечения пиелонефрита важно определить степень риска для женщины :

  1. Первая степень (неосложненный впервые возникший пиелонефрит);
  2. Вторая степень (хроническая форма неосложненного пиелонефрита);
  3. Третья степень (осложненный пиелонефрит или пиелонефрит единственной почки).

важно При третьей степени риска дальнейшее сохранение беременности категорически запрещено, т.к. присутствует высокий риск для жизни женщины.

Лечебные мероприятия :

  1. Питье минеральных вод;
  2. Антибактериальная терапия с учетом возможного риска для плода;
  3. Спазмолитические препараты ( , );
  4. (толокнянка, почечный чай);
  5. (супрастин, димедрол);
  6. Дезинтоксикационная терапия (реополиглюкин, альбумин);
  7. Физиопроцедуры;
  8. Катетеризация мочеточников при отсутствии эффекта от проводимого лечения.

Гломерулонефрит

Гломерулонефрит – это инфекционно-аллергическое заболевание, вызывающее поражение клубочкового аппарата почек. Возбудителем заболевания является гемолитический стрептококк. Чаще всего гломерулонефрит возникает через 2-3 недели после ангины, скарлатины, рожистого воспаления.

Клиническая картина

Гломерулонефрит также может протекать в острой и хронической форме.

Основные симптомы острой формы и обострения хронической формы :

  1. Ухудшение самочувствия, головные боли;
  2. Повышение артериального давления;
  3. Учащенное мочеиспускание;
  4. Отеки на лице, голенях, передней брюшной стенке.

Диагностические мероприятия при подозрении на гломерулонефрит

  1. (характерно повышение количества лейкоцитов, эозинофилов, снижение тромбоцитов);
  2. Биохимический анализ крови (характерно увеличении уровня мочевины, креатинина, гамма-глобулинов);
  3. Коагулограмма венозной крови (укорочение протромбинового времени, повышение протромбинового индекса);
  4. (характерно уменьшение объема мочи, повышение относительной плотности, появление белка, следов крови, изменение окраски мочи до красного цвета или цвета «мясных помоев»);
  5. Иммунологические анализы (повышение уровня иммуноглобулинов М и А, циркулирующих иммунных комплексов, высокий титр антител к антигенам гемолитического стрептококка).

Лечение гломерулонефрита при беременности

При начале заболевания в ранние сроки беременности необходимо тщательное обследование женщины и решение вопроса о возможности сохранения беременности.

опасно При остром гломерулонефрите показано прерывание беременности независимо от срока гестации. Обострение хронической формы с выраженным повышением артериального давления и нарушением функции почек также является противопоказанием для сохранения беременности.

Лечебные мероприятия при гломерулонефрите :

  1. Антибактериальная терапия;
  2. Гипотензивные препараты (антагонисты кальция, альфа- и бета-адреноблокаторы);
  3. Мочегонные препараты;
  4. Полноценное витаминизированное питание с ограничением соленой, острой, копченой, жирной пищи;
  5. Физиопроцедуры;
  6. Антиагреганты ( , );
  7. Внутривенное введение белковых препаратов (альбумин, сухая плазма, протеин).

Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь – это заболевание, проявляющееся образованием камней в почках и других органах мочевыводящей системы. Важную роль в развитии данной патологии играют инфекции, так, к примеру, около 80 % случаев пиелонефрита осложняются развитием мочекаменной болезни. Изменения уродинамики во время беременности в вою очередь также способствую развитию заболевания.

Клиническая картина

Клиническая картина мочекаменной болезни представлена тремя классическими признаками:

  1. Внезапное возникновение боли в пояснице, отдающей в пах, половые губы, ногу;
  2. Кровь в моче;
  3. Отхождение камней.

Почечная колика характеризуется сильной болью, поэтому пациентки принимают вынужденную позу, немного облегчающую состояние (на боку, коленно-локтевое положение).

Диагностические мероприятия

При беременности детальная диагностика мочекаменной болезни может быть затруднена из-за отсутствия возможности комплексного обследования: к примеру, рентгенологическое исследование противопоказано при вынашивании ребенка.

Диагностика основывается на следующих признаках :

  1. Клиническая картина;
  2. Положительный симптом Пастернацкого (болезненность при поколачивании в поясничной области с последующей гематурией);
  3. (характерно наличие эритроцитов, лейкоцитов, кристаллов);

Лечение мочекаменной болезни

Оперативное лечение при беременности проводят только в экстренных случаях :

  1. Длительно не купируемая колика;
  2. Отсутствие оттока мочи;
  3. Признаки острого пиелонефрита.

информация В большинстве случаев лечение заключается в купировании приступа почечной колики и снятия болевых ощущений путем назначения спазмолитических препаратов (но-шпа, папаверин, баралгин).

Бессимптомная бактериурия

Бессимптомная бактериурия – это состояние, при котором в моче женщины находят определенное количество микроорганизмов, превышающих нормальные показатели, при полном отсутствии клинических симптомов. Число микроорганизмов должно превышать 100000 в 1 мл мочи в двух последующих анализах мочи.

При диагностировании данного состояния необходимо провести комплексное обследование женщины для исключения заболеваний мочевыводящей системы:

  1. Посев мочи на флору;
  2. Анализ мочи по Нечипоренко;
  3. Анализ мочи по Зимницкому;
  4. УЗИ органов мочевыводящей системы.

Для профилактики возможных инфекционных осложнений необходимо проводить лечение антибактериальными препаратами с учетом возможного риска для плода.

Профилактика заболеваний мочевыводящей системы

  1. Регулярный контроль общего анализа мочи;
  2. Обследование для исключения наличия заболеваний мочевыводящей системы в период планирования ребенка;
  3. Прием достаточного количества жидкости;
  4. Соблюдение рациональной диеты с исключением острой, жирной, соленой пищи;
  5. Избегать переохлаждений;
  6. Своевременное лечение инфекционных заболеваний под контролем врача.

Кроме врожденных инфекций, немалую проблему для акушеров представляет бактериальная инфекция, осложняющая течение беременности. Наиболее часто встречаются инфекции почек и нижних отделов мочевыводящих путей.

Особенно серьезной инфекцией во время беременности является пиелонефрит . Другая инфекция - бессимптомная бактериурия - может быть выявлена и устранена. Как правило, в результате лечения частота развития пиелонефрита значительно снижается. К возникновению инфекции почек у беременных предрасполагает ряд факторов: действие гормонов (предположительно прогестерона с его расслабляющим влиянием на гладкую мускулатуру), сниженный тонус мочеточников, сниженная перистальтика и давление увеличенной матки на мочеточники во входе таза.

Бессимптомная бактериурия

Согласно определению, бессимптомная бактериурия представляет такое состояние, когда значительное количество вирулентных микроорганизмов находится в моче женщины без каких-либо симптомов инфекции мочевых путей. Значительным считается число колоний 100 000 или более в 1 мл. мочи, взятой с помощью катетера.

Частота бессимптомной бактериурии составляет 2-3 % в группе женщин с высоким и 7-8 % - с низким уровнем жизни. По приблизительным подсчетам, явная инфекция мочевых путей возникает во время беременности только у 1-2 % женщин без бессимптомной бактериурии. При ее наличии примерно у 25 % женщин развивается острая инфекция, часто пиелонефрит, если не проводится своевременное лечение. Антибактериальная терапия, направленная на устранение бессимптомно протекающей инфекции, снижает частоту пиелонефрита до 1-3 %.

Наиболее часто возбудителем является кишечная палочка, выявленная у 73 % больных; 24% других патогенных микроорганизмов составили Klebsiella и Enterobacter, остальные 3%-протей. Иногда возбудителем инфекции мочевых путей у беременных бывает гемолитический стрептококк группы А и В. Кратковременная противомикробная терапия при бессимптомной бактериурии столь же эффективна, как и продолжительное лечение антибиотиками.

Разумеется, при этом необходим контроль за эффективностью лечения путем посевов флоры.

Клинически проявляющаяся инфекция

При исследовании мочи обнаруживаются белые кровяные клетки, часто в виде скоплений, слепки лейкоцитов и бактерии. Метод иммунофлюоресценции, направленный на выявление покрытых антителами бактерий, может подтвердить наличие поражения почек. Хотя у большинства больных при лечении быстро наступает улучшение и у 85% - через 48 ч. после его начала температура тела возвращается к норме, у некоторых женщин может развиться бактериемический шок и в редких случаях наступить смерть.

Влияние на состояние плода

За последние годы опубликовано множество противоречивых работ о влиянии инфекции мочевых путей матери на плод. Частота преждевременных родов значительно выше у женщин с бактериурией, чем при отсутствии инфекции мочевых путей. Кроме того, перинатальная смертность, связанная с наиболее частыми нарушениями плаценты или плода, была существенно выше у женщин с инфекцией мочевых путей.

Все смертельные исходы имели место у больных, у которых инфекция мочевых путей развилась в пределах 15 дней до наступления родов. Самый высокий уровень смертности отмечен при сочетании инфекции мочевых путей у матери с гипертензией и ацетонурией. Только одно из нарушений - задержка роста плаценты - значительно чаще было зарегистрировано при беременности, осложненной бактериурией. Повышение смертности в основном было связано с теми нарушениями, частота которых существенно не изменилась. Это дает основание полагать, что инфекция мочевых путей делает более уязвимым ребенка, который уже имеет какие-то изменения.

При наличии инфекции мочевых путей у матери у ребенка установлены следующие изменения: низкая масса тела при рождении, мертворождение, Rh-несовместимость, инфекция глаз и нарушение двигательной активности к возрасту 8 мес. Ряд этих проявлений, очевидно, не связан причинно-следственными отношениями, а представляет собой сосуществующее заболевание.

Немало исследований проведено с целью выяснения возможного влияния бессимптомной бактериурии на неонатальный исход или на недонашивание. Результаты исследований оказались противоречивыми, они поделились почти поровну; одни авторы отстаивают связь между инфекцией мочевых путей с недонашиванием и развитием позднего токсикоза, другие - не находят эту связь достоверной.

Профилактически-лечебные меры

Бессимптомная бактериурия и цистит

  1. У всех женщин при первом обращении к врачу должно быть проведено скрининг-обследование с целью выявления бактериурии.
  2. Для лечения начальной инфекции применяют сульфаниламидные препараты, ампициллин, цефалоспорины или фурадонин. Лечение должно продолжаться в течение 7-10 дней. Сульфаниламиды могут усилить гипербилирубинемию в неонатальном периоде у тех детей, матери которых принимали препарата перед родами. Механизм их действия связан с конкуренцией за белок, связывающий билирубин, и, возможно, с непосредственным влиянием на глюкуронилтрансферазу. Сульфаниламидные препараты могут быть заменены ампициллином при отсутствии у женщин аллергических реакций. Цефалоспорины достигают высокой концентрации в мочевых путях и могут использоваться в тех случаях, когда это показано в соответствии с результатами исследования чувствительности к антибиотикам Фурадонин также эффективен при лечении первичной инфекции однако он может усилить гемолиз у женщин с дефицитом Г-6-ФД. Во время беременности лучше избегать назначения препаратов тетрациклинового ряда, они могут вызывать изменение цвета молочных зубов у детей раннего возраста. Кроме того, не следует назначать тетрациклин беременным с нарушенной функцией почек, поскольку при данном состоянии его концентрация может достигнуть такого уровня, который оказывает токсическое действие на печень. Лечение бактримом во время беременности имеет определенные противопоказания; он обладает тератогенным эффектом у крыс (в основном вызывает расщепление твердого неба), хотя в ограниченных исследованиях такого действия при применении его у беременных женщин не зарегистрировано.
  3. После лечения необходимо сделать повторные посевы, чтобы убедиться в его эффективности. Затем культуральное исследование должно быть проведено повторно с интервалами в 6 нед. для своевременного выявления реинфекции.

Острый пиелонефрит

  1. Женщин с острым пиелонефритом следует госпитализировать для проведения терапии антибиотиками и внутривенного вливания жидкостей. Беременные женщины, хотя и нечасто, более восприимчивы к токсическому шоку , чем небеременные. Необходимо контролировать артериальное давление, пульс, температуру тела и выделение мочи. Следует также осуществлять динамическое наблюдение за уровнем креатинина в сыворотке крови.
  2. Посев мочи проводят до начала лечения антибиотиками. Посев крови можно сделать при тяжелых клинических проявлениях инфекции.
  3. Для лечения доступны многочисленные противомикробные препараты. Терапию целесообразно начать с ампициллина в дозе 1-2 г. внутривенно с интервалами в 4-6 ч.. Можно использовать такие препараты, как аминогликозиды, цефалоспорины, карбенициллин и, возможно, левомицетин. Если состояние больной, уже получающей лечение по поводу острого пиелонефрита, судя по клиническим проявлениям, ухудшилось, следует применить другой препарат. Если клиническая картина в ближайшие сроки после назначения нового препарата не изменилась, то в подборе соответствующего лекарственного средства может оказать помощь исследование на микробную чувствительность, проведенное при первоначальном посеве.
  4. При снижении температуры тела больную следует перевести на оральный прием лекарственных средств. Лечение должно продолжаться, по меньшей мере, 10 дней.
  5. Что касается инфекции нижних отделов мочевых путей, то для решения вопроса об эффективности терапии необходимо сделать повторный посев.
  6. Многие инфекционисты рекомендуют во время беременности длительное профилактическое лечение всем женщинам, у которых развился пиелонефрит. С этой целью могут быть использованы фурадонин или ампициллин.